单士超，马焱，冯继峰，彭伟，麦叶丽
(广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科，广西 南宁 530000)
在临床实践中，全子宫切除术创伤大，手术耗时较长，使得许多患者在术后出现严重睡眠障碍，常表现为睡眠剥夺、睡眠节律紊乱和睡眠中断，会延迟患者术后康复[1]。除了对病房环境陌生、焦虑心理状态外，术后疼痛和麻醉因素是导致术后睡眠障碍的重要原因[2]。因此，加强围术期麻醉管理对于改善患者术后睡眠质量有着重要意义。舒芬太尼自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)虽可为患者提供良好的术后镇痛效果，但不良反应明显，会使得患者深睡眠时间减少[3]。纳布啡是一种阿片受体激动剂兼拮抗剂，能够激动 κ 受体缓解内脏痛，与此同时能够拮抗 μ 受体，减少阿片类药物不良反应，还可改善患者睡眠质量[4-5]。本研究旨在评价纳布啡复合舒芬太尼PCIA对腹腔镜全子宫切除术患者术后睡眠质量的影响。
1.1 一般资料
选取2021年4月至2021年11月在广西壮族自治区妇幼保健院收治的腹腔镜全子宫切除术患者120例。纳入标准：(1)择期行腹腔镜全子宫切除术；
(2)年龄40～65岁；
(3)BMI范围为18.5～25.0 kg/m2；
(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级为I或II级。排除标准：(1)合并严重心肺疾病者；
(2)严重肝肾功能不全者；
(3)术前存在睡眠问题者；
(4)术前伴有精神疾病者；
(5)既往有慢性疼痛病史者；
(6)近两周有安眠药服用史者。按术后镇痛方式不同将入组患者分为对照组(n=60)和观察组(n=60)。本研究获得本院伦理委员会审批通过，患者入组时均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
患者均未使用术前药。入室后，行心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度(SpO2)等常规监测，开放外周静脉输液。麻醉诱导依次予以舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.3 μg/kg，咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司)0.03 mg/kg、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.3 mg/kg、顺式阿曲库胺(浙江仙琚制药股份有限公司)0.2 mg/kg缓慢静注。气管插管后，连接麻醉机进行机械通气，调节 VT为8～10 mL/kg，RR为10～12次/min，I∶E=1∶2，氧流量为2 L/min，吸入氧浓度为50%，PETCO2维持35～45 mmHg。麻醉维持予以丙泊酚(西安力邦制药有限公司)4～10 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和顺式阿曲库胺0.1 mg·kg-1·h-1中持续输注。术中维持血压波动程度不超过基础值的20%。手术结束前30 min停止使用肌松药，手术结束前10 min停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。待患者恢复自主呼吸和意识清醒后，将气管导管予以拔除。
术后送入麻醉后恢复室(PACU)，两组患者均连接PCIA泵，镇痛配方：观察组为纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司)0.4 mg/kg，舒芬太尼2.0 μg/kg，托烷司琼(杭州民生制药有限公司)10 mg，用生理盐水稀释至100 mL；
对照组为舒芬太尼2.0 μg/kg，托烷司琼10 mg，用生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵参数：背景剂量为2 mL/h，PCA为0.5 mL，锁定时间设置为10 min。持续镇痛至术后48 h，必要时可予以哌替啶50 mg肌肉注射来补救镇痛，维持疼痛视觉模拟评分(VAS)≤3分。
1.3 观察指标
分别于术前1 d和术后1、3、5 d对患者行匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)评分[6]，评价患者睡眠质量，PSQI总分为0～21分，得分越高说明睡眠质量越差，>7分则判定为存在睡眠障碍。分别于术前1 d、术后1、3、5 d采集患者晨尿，应用酶联免疫吸附法对晨尿中的褪黑素水平进行测定，严格按试剂盒说明书进行操作。
记录两组术后6、24、48 h内舒芬太尼用量；
记录两组术后48 h内不良反应；
并于术后1 d和2 d采用康复质量评定量表(QoR-15)[7]对患者术后恢复质量进行评价。
1.4 统计学分析
2.1 一般情况比较
两组年龄、BMI、ASA分级和手术时间、麻醉时间、失血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般情况比较
2.2 术后睡眠质量
术前1 d，两组PSQI评分和尿褪黑素水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后1 d和3 d时，两组的PSQI评分相比术前1 d均增高(P<0.05)，尿褪黑素水平相比术前1d均降低(P<0.05)；
组间对比，观察组PSQI评分均低于对照组(P<0.05)，尿褪黑素水平高于对照组(P<0.05)。见表2及表3。
表2 两组不同时间点PSQI评分比较
表3 两组不同时间点尿褪黑素水平比较
2.3 术后不同时间点舒芬太尼用量
相比于对照组，观察组术后6、24、48 h时的舒芬太尼用量均减少(P<0.05)。见表4。
表4 两组术后不同时间点舒芬太尼用量比较
2.4 术后不良反应和QoR-15评分
相比于对照组，观察组术后48 h内恶心呕吐发生率降低(P<0.05)，术后1 d和2 d QoR-15评分增高(P<0.05)。见表5。
表5 两组术后48h内不良反应和QoR-15评分比较
术后睡眠障碍是术后脑功能障碍的一种病理状态，表现为睡眠时间和睡眠深度的不足。术后睡眠障碍的发生会导致术后疲劳，引起免疫力降低，延迟切口愈合，使住院时间延长，并增加感染风险，甚至导致中枢神经系统功能失调[8]。手术及麻醉因素与患者术后睡眠紊乱发生密切相关，包括手术方式、手术时间、失血量、全身麻醉和术后镇痛评分[9]。研究[10]表明，麻醉药物可能是影响患者术后睡眠质量的独立影响因素。因此，从麻醉管理入手，探寻改善患者术后睡眠质量的有效方法是重要思路。
舒芬太尼是常用PCIA镇痛药物，作为一种强效的 μ 受体激动剂，能够发挥良好镇痛效果，但对内脏痛作用不确切，且易导致恶心呕吐等不良反应[11]。纳布啡是一种新型阿片类药物，能够通过激动 κ 受体而产生镇痛效应，对内脏痛效果好，且能够部分拮抗 μ 受体而减少恶心呕吐等发生[12]。本研究参照文献[13-14]，两组PCIA时舒芬太尼剂量为2.0 μg/kg，观察组PCIA时纳布啡剂量为0.4 mg/kg，以腹腔镜全子宫切除术患者为研究对象，旨在评价纳布啡复合舒芬太尼PCIA对患者术后睡眠质量的影响，希望为临床麻醉管理提供一定参考。
PSQI量表广泛应用于精神障碍和睡眠障碍患者睡眠质量的评价，对于一般人群也适用。PSQI操作简便，被试者仅需 5～10 min即可完成测评，并且评价结果与客观睡眠质量较为接近[6]。因此，本研究采用PSQI量表对患者进行测评，结果显示，两组PSQI评分在术后1 d和3 d时均增高，直至术后5 d方恢复至术前水平，提示两组术后均存在睡眠质量降低；
而组间对比，观察组术后1 d和3 d时的PSQI评分低于对照组，说明纳布啡复合舒芬太尼PCIA有助于改善患者术后睡眠质量。褪黑素是由松果体所产生的一类吲哚类激素。研究[15]发现，通过下丘脑视交叉上核的褪黑素投射途径能够对睡眠产生调节作用，且兼有抗氧化、抗炎等作用。研究[16]表明，褪黑素分泌状况与女性患者术后睡眠质量具有相关性。褪黑素分泌有着明显的昼夜节律性，于凌晨3时左右抵达峰值，且血液中褪黑素经肝脏代谢后，80%随尿排出。因此，本研究选择晨尿中褪黑素水平来作为反映睡眠质量的指标，结果显示，两组术后1 d和3 d时，晨尿褪黑素水平出现降低，直至术后5 d恢复至术前水平，而观察组术后1 d和3 d时晨尿褪黑素水平均高于对照组，这提示手术和麻醉可对患者褪黑素分泌产生抑制作用，影响术后睡眠，而纳布啡复合舒芬太尼PCIA能够减轻这种抑制作用，进而改善术后睡眠。
阿片类药物可抑制深睡眠，进而对睡眠有着不利影响[17]。本研究中，观察组术后6、24、48 h时的舒芬太尼用量均少于对照组，可见纳布啡复合PCIA能够减少术后舒芬太尼用量，进而减少了舒芬太尼对术后睡眠的不利影响，这可能是其改善术后睡眠质量的重要原因。QoR-15量表在术后患者康复质量评估中应用广泛，有着良好信度和效度，且操作简便[18]。本研究显示，观察组术后48 h内恶心呕吐发生率低于对照组，并且术后1 d和2 d 的QoR-15评分高于对照组，表明纳布啡复合舒芬太尼PCIA能够减少患者术后不良反应，提高术后恢复质量。
综上，纳布啡复合舒芬太尼应用于腹腔镜全子宫切除术后PCIA，有助于改善患者术后睡眠质量，利于患者术后恢复。
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