李 阳，张连阳
陆军军医大学大坪医院，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042
损害控制(damage control)被认为是严重战伤救治与疾病治疗区别最大的策略，但对其理解一直存在争议，甚至医护人员也有错误认识，导致出现冒用或滥用损害控制策略的情况，本文简要介绍损害控制的发展简史等，以期学思并重、温故知新。
1 医学上“损害控制”来源于海军“损害管制”
damage control最早在海军中应用，普遍称为“损管”，即损害管制，是指舰艇受损后为保持或恢复自身生命力所采取的预防、限制和消除损害的措施和行动。主要包括：(1)防沉与抗沉；
(2)防火、防爆与灭火；
(3)保持或恢复武器装备、技术器材的生命力；
(4)防止和消除蒸汽对人员和油路的损害。受到重创的舰船需要采取损管措施，以避免沉没、到达维修船坞维修，这些临时性的损管措施不同于船厂内的正规修理技术。见图1。
图1 二战中被日本鱼雷击中、舰首炸飞的美军巡洋舰，采取“损管”措施后继续航行
第二次世界大战后，随着医学科技和外科手术水平的提高，使外科医师能够做的手术越来越大，范围越来越广。伤后早期一次手术修复解决所有损伤的做法风靡一时，大量高难度、复杂、耗时的手术应用于创伤的救治。然而，手术越做越大，越做越难，创伤伤员的病死率却没有显著降低。
1983年Stone等[1]介绍在严重失血导致低体温和凝血障碍的腹部创伤伤员中应用腹腔内填塞止血等简单技术，证明这种快速止血的手术方法可以降低病死率，并借用海军“损管”的概念，称为“damage control”，开启了临床医学上“损害控制”之门。
1993年Rotondo等[2]通过临床研究发现许多严重腹部创伤伤员往往死于致命三联征(低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒)，而非死于创伤本身，早期仅行简单控制手术制止出血等问题能够大大提高伤员存活率。由此提出了“损害控制外科(damage control surgery)”理论，即归纳总结损害控制外科三大基本步骤：(1)第一次手术仅采取最简单的方法解决出血、污染、体腔压力升高和气管梗阻等致命威胁；
(2)到ICU复苏，防治低体温、酸中毒和凝血功能障碍；
(3) 2～3d后再回到手术室，对各部位、脏器的损伤实施确定性修复处置。
2 “损害控制”与“损伤控制”之辩
“创伤”“损伤”“损害”3个词常被混用。“创伤”指机械因素引起人体组织或器官的破坏；
“损伤”则范围更广，兼有创伤、伤残、伤害、损坏和损失的含义；
而“损害”则指受到伤害或发生损失，更强调产生了不好的后果。
最初damage control引入我国时译为“损伤控制”。战创伤发生时机体与外界发生能量交换，能量交换的多少决定了战创伤的严重程度。能量交换一旦完成，除了血肿和出血量可能增加，已经发生的皮肤撕裂、骨折、脾破裂等解剖学改变就不再变化，此类“原发损伤”无法控制。为避免与“原发损伤”(trauma 或injury)相混淆，故以后多数学者建议用“损害”代替“损伤”，将damage control译为“损害控制”[3]。
严重战创伤救治中的“damage control”中的“damage”有两种：第一种是原发战创伤后失血、污染等导致的失血性休克、感染、低体温、酸中毒和凝血功能障碍等，也称“第一次打击”；
第二种是实施手术和扩容复苏措施可能带来的负面影响，如加重低体温、凝血功能障碍等，也称“第二次打击”。救治此类伤员时需要同时控制这两种打击，与传统大、广、难的一次性手术不同，强调通过简明的首次手术控制其负面影响，不危及生命的损伤的外科修复操作留待第二次手术中完成。
3 什么情况采用损害控制策略
经过40年的发展，损害控制已不再局限于腹部创伤后手术的分次完成，而是形成了一整套被广泛接受并应用于严重伤员救治中的理论和技术[4]。应用范围从早期的腹部创伤扩展到周围血管、胸部、颅脑及骨关节损伤等，提出损害控制性剖腹术、损害控制性开颅术、损害控制性骨科等手术；
应用技术从单纯的主动计划性分期手术减少手术带来的二次打击，扩展到更合理、精准应用血液输注、机械通气等救治措施，提出了损害控制性复苏、损害控制性机械通气等一系列新技术。
卫勤训练及学术交流时，常有问及“损害控制手术是什么？”“如何做损害控制手术？”之类的问题。这里需要强调的是，损害控制是一种极端条件下采取的止损策略，这种策略是一种先进理念，是一系列技术和操作，但不是说损害控制应用得越多、越广泛越好。因为采取损害控制策略需要分次手术，无疑将增加手术次数、增加手术并发症、伤员需要再次入院、占用卫生资源、增加伤员痛苦等，所以不能滥用损害控制。
是否采用损害控制策略，除了看伤员是否有大出血等已经导致或即将发生致命三联征，还要结合救治的难易程度、是否具备所需的救治资源等综合考虑。和平时期大概只有不到10%的伤员需要采取损害控制策略，但战时这一比例可能增加到50%。
损害控制策略是强调医源性措施的恰当应用，发挥其正面作用，避免应用不足或过度而导致的负面损害。广义上说，伤员救治中的各种医源性措施都是“双刃剑”，具有正、负两种作用，如在战场对失血性休克伤员输液，可以扩容提升血压，但也存在耗时、稀释凝血因子、导致体温降低等负面影响。所以，损害控制理念可以理解为在救治严重战创伤伤员时，为获得最佳救治效果，审时度势、删繁就简、扬长避短，所采取的最优化救治策略。
作者贡献声明：李阳：文献查询、文章撰写；
张连阳：选题、文章框架结构打造、文章审校
——担架介绍及简易担架制作与使用现代职业安全(2022年7期)2022-09-09漫谈令中老年女性难堪的“社交癌”——盆底功能障碍中老年保健(2022年4期)2022-08-22糖尿病认知功能障碍机制研究进展承德医学院学报(2022年2期)2022-05-23脑卒中后吞咽功能障碍继发吸入性肺炎的危险因素昆明医科大学学报(2022年2期)2022-03-29云南大临铁路重点控制性工程 大邦五隧道顺利贯通云南画报(2020年9期)2020-10-27李克强 全力组织抢险救援和救治伤员劳动保护(2019年7期)2019-11-25分析小城镇控制性详细规划编制建材发展导向(2019年13期)2019-08-24蓝色生命线军事文摘(2009年8期)2009-03-29蓝色生命线军事文摘(2009年8期)2009-03-29