付灵玉，吴荣焕，张海燕，吴皓萌，郑欢，黄绍刚
[1.广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院），广东省中医证候临床研究重点实验室，省部共建中医湿证国家重点实验室，广东广州 510120；
2.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405]
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化科临床较棘手的疾病，其临床症状常复杂多样，病情容易反复，给诊治带来了困难。近年来，GERD的发病率逐年升高。最近的一项研究表明，我国社区人群的GERD患病率达7.69%[1]。由于我国人口基数大，目前该病的就诊率低，误诊率高，公众认知度偏低。GERD现代医学的治疗以抑酸、促动力为主，但部分患者对抑酸药质子泵抑制剂（PPI）的应答差，且长期服用抑酸药有多种潜在风险。中医药治疗GERD具有较独特的优势，病-证-症结合的辨治模式更适应现代中医临床的要求[2]。本文通过分析现代中医治疗GERD的医案文献，挖掘其辨治特点，以期提高该病的认识及临床诊疗水平。
1.1 医案文献资料来源与筛选 检索中国知网全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据资源系统（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库中现代中医诊治GERD的医案文献，并使用读秀学术检索相关的电子书资料。以“胃食管反流病”或“反流性食管炎”或“非糜烂性反流病”或“食管瘅”或“吞酸”或“吐酸”或“反流”或“烧心”或“胸痛”或“咳嗽”或“吞咽困难”等为关键词进行初步检索，二次检索采用关键词“中医”“中药”“中医治疗”“辨证论治”“复方”“方剂”“医案”“经验”等。
纳入的医案文献符合以下标准：（1）病案患者符合GERD西医诊断标准或中医诊断为“嘈杂”“吞酸”“吐酸”“食管瘅”等病名的文献；
（2）病案文献的临床资料完整，中西医诊治过程、中药方剂组成及用量等记载详细。
排除以下文献：（1）临床随机对照试验类、综述类、动物实验研究类、Meta分析类文献，以及仅经验总结而无相关医案的报道；
（2）病案患者仅采用西药治疗的文献；
（3）对多次报道的医案仅保留其原始出处；
（4）信息有缺失、记录欠规范的医案。
1.2 医案文献资料的整理及录入 文献检索后依据纳入与排除标准进行阅读、筛选，排除不符合标准及诊疗信息不完整的文献，将病案来源、患者性别、年龄、症状、舌象、脉象、诊断、证候等录入Excel表格。一人录入，另一人核对。排除重复纳入的医案。
1.3 数据规范化及数据库的建立 规范统一相关条目并建立数据库。症状名称规范化采用《中医诊断学》[3]《中医临床常见症状术语规范》[4]《中医症状鉴别诊断学》[5]。对于合并症状进行拆分，如将“胸骨后灼热疼痛、胸骨辣痛”拆分成“胸骨后灼热”“胸骨后疼痛”；
“腰酸痛”拆分成“腰酸”“腰痛”等。证候规范采用《中医诊断学》[3]《中医证候学》[6]《中医证候鉴别诊断学》[7]《中医临床诊疗术语·证候部分》[8]，将“痰气交阻，瘀热互结”合并为“痰瘀化热”，将“肝气郁结、胃气不和”合并为“肝胃不和”。病名规范以《中医临床诊疗术语·疾病部分》[9]将痞证、痞满改为脘痞；
胃痛改为胃脘痛等。
1.4 数据的统计与分析 采用统计软件SPSS Statistics 26.0及SPSS Modeler 18.0对文献数据进行分析。医案文献数据的分析包括以下内容：（1）对GERD医案中患者的一般情况及疾病诊治信息进行频数分析；
（2）对高频症状进行关联规则分析及构建复杂网络。采用SPSS Modeler18.0中的Apriori算法对高频症状进行关联规则分析；
构建模型时采用分区数据，取最小支持度为0.1，最小置信度大于0.85。对高频症状构建可视化网络时设置可显示的最大链接数为100，弱链接上限及强链接下限分别为15及35。（3）对高频症状进行聚类分析。采用SPSS Statistics 26.0的Pearson相关性分析对频数≥10次的症状进行系统聚类分析，最小聚类数为5，最大聚类数为10。
2.1 医案文献资料筛选结果 根据检索策略及筛选标准，共纳入356个医案，涉及356例患者；
其中男性患者163例，女性患者190例，未记录性别者有3例；
病案患者的发病年龄为15～82岁。从统计数据来看，女性患者相对较多，以45～54岁的年龄段为主，35～44岁次之；
男性患者以35～44岁的年龄段为主，55～64岁次之。总体来说，GERD的发病年龄集中在35～64岁的中年人群，其中女性发病年龄以围绝经期最常见。见图1。
图1 医案文献中胃食管反流病患者的性别与年龄分布情况Figure 1 The distribution of the gender and age goups in the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medicalrecord literature
2.2 医案文献的GERD患者高频症状的分布、复杂网络构建及聚类分析
2.2.1 高频症状分布 频数＞10次的GERD患者症状分布见表1。由表1可知，反酸、烧心、嗳气为GERD患者的主要症状，其次为纳少、口苦、胸骨后疼痛、口干口渴、胃脘痛、不寐、腹胀、心下痞、大便干结、烦躁等。
表1 医案文献中胃食管反流病患者的高频症状频数分布（频数＞10次）Table 1 The distribution of symptoms with the frequency over 10 times in the gastroesophageal reflux disease patients recorded in the medicalrecord literature
2.2.2 高频症状关联规则分析 对频数＞10次的症状进行关联规则分析，结果见表2。表2显示，反酸与烧心相关性最强，反酸、烧心与腹胀、纳少、嗳气、口苦、口干口渴、胸骨后疼痛、胃脘痛、不寐、烦躁、大便干结、心下痞、便溏等症状间相关性较强。
表2 医案文献中胃食管反流病患者的高频症状的关联规则分析Table 2 Association rules of the high-frequency symptoms of the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medical record literature
2.2.3 高频症状复杂网络构建 对频数＞10次的症状构建复杂网络，结果如图2所示。图中线条的粗细代表症状间关联程度的强弱，线条越粗，相关性越强。由图2可知，反酸与烧心的相关性最强，其次为嗳气与反酸、嗳气与烧心，其他症状与反酸、烧心间也存在不同程度的相关性。
图2 医案文献中胃食管反流病患者的高频症状复杂网络图Figure 2 The complex network diagram of the highfrequency symptoms of the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medicalrecord literature
2.2.4 高频症状系统聚类 对频数＞10次的症状进行聚类分析，聚类数选取7时较符合临床实际，结果见图3。聚类结果如下：聚类1为咳嗽、咳痰、咽部不适、大便秘结、胁胀、情志不舒、大便艰难、咽中异物感、嗳气、心下痞；
聚类2为反酸、烧心、大便干结、小便黄赤、不寐、多梦、口苦、口干口渴、烦躁；
聚类3为嘈杂、口臭；
聚类4为呃逆、背脊痛；
聚类5为胸骨后疼痛、胁痛、排便不爽、咽干、胃脘痛；
聚类6为噎膈、反食；
聚类7为恶心、呕吐、胸闷、腹胀、畏寒、腹痛、便溏、头晕、手足不温、纳少、疲乏、少气、消瘦。
图3 医案文献中胃食管反流病患者的高频症状聚类分析图Figure 3 The clustering results for the high-frequency symptoms of the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medicalrecord literature
2.3 舌象、脉象分布
舌色中舌红出现最频繁，其次为舌淡红，舌淡、舌暗红、舌暗及舌淡暗也占一定比例；
舌质舌形以胖大、齿痕最多见，此外也可见瘀斑、裂纹、舌下络脉青紫及曲张；
舌苔中苔黄、苔薄、苔腻、苔白最常见。医案文献中胃食管反流病患者的舌象分布情况见图4。
图4 医案文献中胃食管反流病患者的舌象分布Figure 4 The distribution of the tongue manifestation of the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medical record literature
脉象以弦、细、滑、数脉为主，沉、弱、缓、涩、濡脉也占有一定的比例。医案文献中胃食管反流病患者的脉象分布情况见图5。
图5 医案文献中胃食管反流病患者的脉象分布Figure 5 The distribution of the pulse condition of the gastroesophageal reflux disease patient recorded in the medical record literature
2.4 中医病证分布
2.4.1 中医病名 356例GERD医案患者的频数≥6次的病名依次为吐酸、吞酸、食管瘅、反酸、胃痞、胃脘痛、噎膈、嘈杂、反胃、泛酸。其他病名如胸痛、胆瘅、脘痞、胸痹、呃逆、腹胀、肝着、胃瘅、咳嗽、脏咳、胃反、痰饮、气分、血分、阳明少阳合病、阳明太阴合病、少阴太阴合病、厥阴病等则散在于医案文献中。
2.4.2 高频证型 频数≥6次的证型有17个，结果见图6。其中肝胃郁热证、肝胃不和证、痰气郁结证、胃气上逆证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、寒热错杂证、胆热证、脾胃湿热证、气滞血瘀证、痰热内扰证等为GERD的主要证型。
图6 医案文献中胃食管反流病患者的高频证候分布Figure 6 The distribution of high-frequency syndrome types of the gastroesophageal reflux disease patients recorded in the medicalrecord literature
基于上述对现代中医医案文献中胃食管反流病（GERD）患者的症状、舌象、脉象、证候等数据挖掘结果，分析现代中医辨治GERD的特点如下：
3.1 辨病析源，以病为参“病”反映疾病发展的全过程，治病需先识其名。GERD是现代医学病名，可对应多种中医疾病。现代中医医案文献中，吐酸、吞酸、食管瘅、反酸、胃痞、胃脘痛、嘈杂等病名出现频次较高，与目前GERD专家共识[10-11]基本一致。
泛酸指胃内酸液分布异常，上泛至食道、口腔等处，其中能随即咽下者称吞酸，需吐出者称吐酸；
嘈杂指胃内空虚感，似饥似痛，心中懊恼，难以描述[12]。两者表现不同，但病因、病机基本相同。明代医家王肯堂在《证治准绳·嘈杂》记载，“嘈杂与吞酸一类，皆由肺受火伤，不能平木……”，认为其皆由木火刑金、脾失冲和所致。食管瘅是指食管灼热疼痛、呕酸、嘈杂等，多因感受邪毒、嗜食辛辣或郁热内蕴、胃气上逆等灼伤食道而致[13]。因“瘅”有“热”、“消中”的含义，更符合反流性食管炎的病变特点，临床中“食管瘅”作为GERD的中医病名仍具有局限性。
根据GERD主症的不同可将GERD归属于多种中医疾病，这体现了中西医思维的差异。现代医学的疾病命名更强调疾病的病理特点。中医临床中要辨析两者的不同，以病为参，病证结合论治以提高疗效。
本次胃食管反流病现代中医医案文献研究共纳入356个医案，发病年龄主要分布在35～64岁的中年人群，女性居多，且以45～54岁年龄段的围绝经期女性为主。现代医学认为，围绝经期诸症与神经-内分泌系统失衡相关。中医认为，肝为气血调节之枢[14]，肝既可疏泄气机，又能贮藏血液，女子以肝为先天。肝郁为围绝经期疾病的重要病机之一，也是GERD发病的重要因素。
3.2 审症求因，以症为靶 中医的证包括了症状及体征，症状是中医疾病诊断的重要线索，症状的改善是中医疗效的重要指标。舌脉是中医辨证的关键，从症状、舌脉中可初步探索GERD的病证特点。
本研究发现，反酸、烧心为GERD的典型症状，两者的相关性也最强，提示两者的病因病机关系密切。反酸、烧心多因饮食不当，湿热积滞内生；
或过食生冷，胃阳被遏，寒滞不运；
或脾胃虚弱，运化失司；
或嗜食煎炸、辛辣、烧烤等辛热食品使胃热阴亏；
或情志不畅，肝失条达，肝气犯胃化火所致。此外，腹胀、纳少、嗳气、胃脘痛、心下痞等症状出现频率较高且与反酸、烧心关联较强，共同反映了该病脾胃气机不利的内在病机。口干口渴、口苦、胸骨后疼痛、不寐、大便干结、烦躁等症状亦多见，考虑与多种因素致脏腑气机失调相关，热郁、痰阻、血瘀致阴津不足，或失于输布或不能上承，从而出现口干口渴、口苦及咽部不适，日久伤气耗血则吞咽困难。不寐、烦躁等神志表现则是心胃相关理论的反映，现代医学也强调精神心理应激在GERD症状的发生中起重要作用[15]。
由图4、图5可知，红舌、黄苔出现频率最多，但舌质多见胖大、齿痕，脉象以弦细滑数为主，提示该病的寒热虚实错杂的病性特点。清代医家高鼓峰在其著作《医家心法·吞酸》中提出：“凡是吞酸……河间主热，东垣主寒……”。可见，历代医家对反酸有寒热之争。该病有寒有热，临证需根据兼症及舌脉辨证施治。如出现口干口渴、口苦、烦躁、大便干结等症，舌红、苔黄，脉滑数或弦为实热证表现；
出现口淡、纳少、畏寒、疲乏、少气、便溏等症，舌淡、苔薄白，脉沉弱或缓等为虚寒证表现。GERD日久迁延，病情反复，通常易出现虚实寒热错杂，治疗上应寒温并用，辛开苦降。
从高频症状聚类分析后得到的7类症状群可知，聚类1症状群侧重于肝肺不调、腑气不通所致的津气输布失衡、痰气互结的表现；
聚类2症状群为肝胃郁热，火盛伤阴，内扰心神的表现；
聚类3症状组合以实证为多，常责之胃热，但日久亦可耗伤胃阴；
聚类4症状以胃失通降，气逆动膈，脏腑失和为病机；
聚类5主要为久病入络，气滞血瘀，脏腑失荣的表现；
聚类6的两个症状多因久病不愈或失治误治导致痰瘀互结、上下不通，常预后不佳；
聚类7症状群为脾胃虚寒，中阳不运，痰湿内蕴的表现。
综上，GERD以反酸、烧心为主，但症状分布广泛，常与现代医学中功能性消化不良、慢性胆囊炎等功能性胃肠病的临床表现重叠，亦可见于食管癌、胃癌等恶性肿瘤中。此外，常合并咳嗽、胸痛等食管外症状。临证中要归纳常见症状群，不能被单一症状所迷惑，需探寻其内在联系及病机。GERD病位在食管与胃，但与肝、脾、肺、心等多脏相关，病性常寒热虚实夹杂。不同症状群反映了不同的病因、病位、病性特点，审症求因，以症为靶，临床治疗才能更有针对性。
3.3 辨证论治，以证为基 本现代中医医案文献研究发现，肝胃郁热证、肝胃不和证、痰气郁结证、胃气上逆证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、寒热错杂证、胆热证、脾胃湿热证、气滞血瘀证、痰热内扰证等为GERD的主要证型。这一结果与高频症状、舌脉的分布情况基本相符，体现了中医理论的连续性，且与中医诊疗共识意见[10-11]基本一致。现代医家辨证分型逐渐规范化，但由于不同地区证候分布的差异性，对GERD的认识仍呈现多样化。《胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009，深圳）》[11]将本病分为肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻、瘀血阻络5种类型；
《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》[10]较2009年版增加了脾虚湿热证。《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[16]将本病分为肝胃不和、肝胃郁热、中虚气逆、痰湿内阻、气虚血瘀、寒热错杂6种类型，较之前的指南减少了脾虚湿热证、胆热犯胃证，而增加了肝胃不和、痰湿内阻、寒热错杂证，热证所占比例降低。本研究分析得到的高频证型基本能涵盖GERD病机中的逆、热、虚、瘀特点。谨守病机，辨证论治才能提高中医临床疗效。
肝胃郁热、肝胃不和证是最常见的证型，体现了肝胃失和是GERD发病的重要病机。肝气郁结，横逆犯胃则肝胃不和。王彦刚教授认为，GERD的核心病机为郁热阻滞、肝胃不和，归纳出清、利、调、养的临证用药四旨，即“一清郁热，二利咽喉，三调肝胃，四养心神”[17]。现代中医临床[18-20]表明，肝胃不和与肝胃郁热是同一病机基础上两种不同程度的状态，肝胃不和日久易化热。从肝胃论治，可疏肝理气、和胃降逆，恢复肝升胃降的功能，从而促进食管、肠胃的正常运动；
疏肝和胃、力求通降是其主要治疗原则。肝胆互为表里，肝胆邪热留结于心下，则少阳枢机不利，邪气亦内传阳明，此时临床可选用大柴胡汤或龙胆泻肝汤合温胆汤加减，清化胆热，降气和胃。
胃气上逆是GERD的病机关键，多种因素可致胃气上逆。脾胃虚弱是本病发病之本。有研究发现，脾虚评分与胃食管反流病发病率呈明显的正相关[21]；
谢晶日教授亦认为该病本在脾胃虚弱，标在胃气上逆，兼有肝火抗逆，治疗上以甘缓急、健运补虚，对浊阴上泛者治以咸寒淡利、泻火除湿，对湿气内盛者治以苦温辛烈、健脾燥湿，常收良效[22]。中虚气逆证应治以和胃降逆、健脾益气，代表方剂为六君子汤合旋覆代赭汤或四逆散加减。现代医学研究表明，健脾可通过作用于胃肠激素、调节相关炎症因子等，从而促进胃肠蠕动[23]。脾虚之人最易感受湿邪，湿热邪毒留滞亦致胃失和降，临证应灵活运用清热、化湿、健脾之法，并遵循清热不宜过于苦寒、化湿不宜过于香燥、健脾不宜过于呆滞的原则。受地理位置的影响，岭南地区湿热证患者较多。脾虚湿热或湿热蕴结，湿邪弥漫三焦，与热相合，胶着难去，故岭南地区GERD患者的治疗需清化湿热，可选用黄连汤、半夏泻心汤、三仁汤或小柴胡汤加减。
GERD病机初始时以实热为多，然日久迁延常虚实寒热错杂。脾寒喜温，胃热宜凉，浊邪停聚中焦亦需温化才可奏效。谢晶日教授常用辛开苦降法，使升者升，降者降，阴阳复其位，天地之气交[22]。辛开苦降之法可清除病理产物，温脾清胃，可认为是专门针对该病机所设，半夏泻心汤为该治法的代表方[24]。一项比较半夏泻心汤加减与奥美拉唑胶囊口服对GERD的临床疗效及安全性的临床观察显示，半夏泻心汤加味治疗寒热错杂型GERD能有效缓解症状，提高临床疗效[25]。
本研究中的高频证型分析结果显示，除了与指南一致的证型外，还出现了肝郁脾虚、湿热蕴结、痰热内扰证型。方和谦教授认为GERD的基本病机在于肝郁脾虚，安丽等[26]对方老创制的和肝汤进行临床研究，发现和肝颗粒能疏肝健脾，改善GERD患者症状。梁邦杰[27]对GERD的中医诊治规律进行探讨，亦发现肝郁脾虚证是GERD患者中出现频率较高的证型，且常以香砂六君子汤、逍遥散为基础方加减治疗。
GERD的发病不离脏腑气机失调，尤其是脾胃升降失调。脾胃居中焦，共司运化，一旦中土不安则四傍逆乱，九窍不利，津气不调，痰湿内生，痰气交阻，郁久则化热，湿热蕴结或痰热内扰，此时调理气机是关键。治疗上需化痰祛湿，和胃降逆，辨热之轻重予以清化。气郁痰阻者可选用半夏厚朴汤合温胆汤或旋覆代赭汤加减。本病初病在气，日久则血积不行，瘀血阻络，痰毒瘀结，则致噎膈、胸痹等，治疗需以理气活血、化瘀通络为法，可选用血府逐瘀汤加减。
中医的“证”反映了疾病某一阶段的病位、病性等本质特征，代表了现阶段的主要矛盾[28]。GERD临床症状的多样性给疾病诊治带来了困难。在中医理论的指导下，以症推证，以证为基，辨证论治，往往能取得较好的疗效。进一步从常见的证型中归纳GERD的辨证要素，发现气郁、痰、热、湿、瘀、滞等是GERD发病的主要因素，临床中抓住病证要点，可提高辨证的精准性，以利于指导治疗。以症为靶、以证为基、以病为参，三者相结合的诊治模式能更好地指导中医临床。本研究通过挖掘现代中医辨治GERD的医案文献，发现“病、症、证”结合，个体化施治，在症状缓解方面具有独特的优势。
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