毛冰昆 吴 雪 姜亚倩 卢克新
滨州医学院附属医院产科 山东 滨州 256603
危急值也称“超生命警戒值”，指危及生命极度异常的检验结果，与疾病治疗转归有紧密联系，中国医院协会于2007年提出危急值报告制度，使临床医师快速准确得到检验信息，及时给予患者有效干预措施，挽救濒危生命，提高抢救的时效性[1]。本研究就我院近三年产科病区接收危急值报告的150例孕妇进行回顾性分析，为产科危急值应用提供更多理论依据。现将临床资料总结报道如下。
1.1 研究对象 收集2018年6月至2021年10月于滨州医学院附属医院产科住院并报危急值的孕妇150例，年龄为19～46岁，平均年龄为(31.02±5.25)岁；
孕周为11.5～41.1周，平均孕周为(33.84±7.12)周。
1.2 试验方法 采用回顾性分析的研究方法，根据我院产科危急值记录手册整理患者名单，收集所报危急值种类分布、处理措施以及患者的一般资料，包括年龄、孕周、孕产次、分娩方式、妊娠合并症、新生儿Apagr评分、新生儿体重及妊娠结局。根据不同危急值种类将150例孕妇分为五组：血小板计数异常组、血培养异常组、白细胞异常组、血糖异常组及其他病因组，比较各组孕妇间的妊娠合并症及母婴结局。根据我院检验科危急值项目及报告范围，其中血小板<50×109/L或>800×109/L为血小板计数异常组；
血培养结果阳性为血培养异常组；
白细胞计数<2.5×109/L或>30×109/L为白细胞异常组；
血糖<2.5 mmol/L或>15 mmol/L为血糖异常组；
血钾<2.5 mmol/L或>6.5 mmol/L、血红蛋白<50 g/L、血钙<1.75 mmol/L、纤维蛋白原<1 g/L、血钠<120 mmol/L、舒张期脐动脉血流消失或S/D值明显升高为其他病因组。
2.1 患者危急值种类分布情况 150例患者中，危急值报告血培养异常者居首位，为47例，占31.33%。血培养共分离出11株细菌，其中革兰阴性菌37例，大肠埃希菌、二路普雷沃菌、肺炎克雷伯杆菌居前三位。革兰阳性菌10例，产单核李斯特菌、无乳链球菌分别为3例。血小板计数异常位于第二位，为43例，占28.67%，血小板计数减少为42例、增加为1例。血糖异常位于第三位，为19例，占12.67%，血糖减少13例、增加6例。白细胞异常位于第四位，为15例，占10%，白细胞增加为14例、减少为1例。血钾异常、血红蛋白减低、低血钙、纤维蛋白原减低、低血钠、脐血流S/D值升高占比较少，均低于5%。见表1。
2.2 不同危急值种类一般情况比较 年龄在各组间比较差异无统计学意义；
白细胞异常组、其他病因组孕周低于其他三组，P<0.05；
血小板计数异常组、其他病因组孕次、产次高于其他三组，P<0.05。见表2。
2.3 不同危急值种类妊娠合并症 血小板计数异常组合并重度子痫前期发生率高于其他四组，P<0.05；
血培养异常组合并胎膜早破、羊水过少发生率高于其他四组，P<0.05；
血糖异常组合并妊娠期糖尿病发生率高于其他四组，P<0.05；
其他病因组合并胎盘早剥发生率高于其他四组，P<0.05；
血小板计数异常组、白细胞异常组合并贫血率高于其他三组，P<0.05。见表3。
表3 不同危急值种类妊娠合并症/[例(%)]
2.4 不同危急值种类妊娠结局 血小板计数异常组和血培养异常组剖宫产率高于其他三组，P<0.05；
血培养异常组低出生体重儿率、菌血症、败血症、绒毛膜羊膜炎发生率高于其他四组，P<0.05；
血小板计数异常组HELLP综合征发生率高于其他四组，P<0.05；
白细胞异常组宫内感染、产后出血率高于其他四组，P<0.05；
流产率、早产率、胎儿宫内窘迫、羊水污染率、新生儿窒息率、巨大儿、胎死宫内发生率在各组间比较差异无统计学意义。见表4。
表4 不同危急值种类妊娠结局/[例(%)]
妊娠合并血小板减少是妊娠期间常发生的一种合并症，与母体特殊生理变化及合并其他内科疾病有着密切联系[2]，主要原因有妊娠期高血压疾病、妊娠期血小板减少症(gestational thrombocytopenia，GT)、特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)[3]。妊娠期高血压疾病对血小板减少的机制可能为高血压引起血管痉挛性收缩，前列环素合成酶含量少，刺激血栓素合成酶分泌，使血小板黏附聚集，血小板结构遭破坏，血小板被清除，出现血小板减少症[4]。妊娠期血小板减少症病因尚未完全明确，可能与孕期血液稀释，血液处于高凝状态，胎盘循环过程中血小板破坏过多，巨核细胞生成受抑制有关[5]。ITP属于免疫性血小板减少性紫癜，是妊娠早期血小板减少常见的原因，发病机制为免疫功能紊乱，产生针对血小板及巨噬细胞的抗体，与抗体结合的血小板再与巨噬细胞受体结合后被脾脏清除[6]。血小板<50×109/L时检验科报危急值，本研究检验科报危急值范围(12～49)×109/L。重度子痫前期可导致HELLP综合征，HELLP综合征是指在子痫前期基础上，出现溶血、肝酶升高、血小板减少[7]。HELLP综合征是引起母儿并发症的主要原因，可导致流产、早产、胎盘早剥、低出生体重儿、胎儿宫内窘迫、羊水污染、产后出血、新生儿窒息、新生儿颅内出血、母儿围生期死亡等[8]，与本研究相一致。由于重度子痫前期具有累及重要脏器、病情发展迅速、消耗性血小板减少等特点，终止妊娠是其唯一的治疗方法，因其具有孕周小、病情重、宫颈条件差等特点，分娩方式多选择剖宫产，终止妊娠后1周左右血小板恢复正常[9]。关于妊娠合并血小板减少分娩方式的选择尚存争议。王莎等[10]认为，血小板计数与分娩方式密切相关。经阴分娩时胎头受挤压，增加新生儿颅内出血风险，所以中重度血小板减少主张剖宫产[10]。孙淑川等[11]研究显示，妊娠合并血小板减少的孕妇分娩情况与正常孕妇无差异，产科因素才是决定分娩方式的主要因素。因本研究血小板减少病例均为重度血小板减少患者，为避免新生儿颅内出血，多选择剖宫产终止妊娠。妊娠期血小板水平降低会导致造血系统的改变，引起贫血，血小板减少若未合理治疗，会加重母体贫血症状，增加出血、感染等风险[12-13]。产时及产后出血仍是血小板减少患者受关注的一个问题，血小板数量及功能的改变会使出血风险明显升高[14]。妊娠期间发现血小板减少的患者，应复查血象，完善凝血功能、肝肾功能、血栓弹力图，明确血小板减少的病因，在终止妊娠前，针对原发病积极治疗，适时适式终止妊娠。
本研究发现，首位致病菌为大肠埃希菌，二路普雷沃菌次之，产单核李斯特菌、无乳链球菌居第三位。大肠埃希菌属肠杆菌科细菌，是消化道感染、医院获得性血流感染、手术部位感染常见致病菌[15]。有研究显示，大肠埃希菌为寄生于女性消化道、下生殖道的条件致病菌，当母体免疫力降低时，可通过产道上行感染子宫及胎膜，引起胎膜早破、绒毛膜羊膜炎[16]，与本文研究结果相一致。大肠埃希菌可合成和分泌内毒素进入循环系统，导致菌血症、败血症的发生[17]。二路普雷沃菌属革兰阴性专性厌氧杆菌，通常为寄生于女性生殖道的条件致病菌，与女性泌尿生殖道感染相关，会引起胎膜早破，导致早产[18-19]。无乳链球菌又称B族链球菌(group B streptococcus，GBS)，是一种革兰阳性需氧条件致病菌，常寄生于阴道、直肠处[20]。GBS可感染胎膜，对绒毛膜具有很强的穿透力及吸附力，通过蛋白水解酶和巨噬细胞吞噬作用，引发胎膜张力降低，导致胎膜早破形成早产[21]。GBS感染可导致绒毛膜羊膜炎、败血症、子宫内膜炎、产褥感染、新生儿肺炎、新生儿败血症、化脓性脑膜炎等疾病[22]。产单核李斯特菌是一种革兰阳性球状杆菌，兼性厌氧[23]，妊娠晚期孕妇感染后症状多不典型，常表现为发热等上呼吸道感染症状，同时可伴胃肠道症状，易导致胎儿宫内窘迫、绒毛膜羊膜炎、早产、新生儿窒息、新生儿败血症、新生儿脑膜炎等不良妊娠结局[24]。胎膜早破可提升早产、绒毛膜羊膜炎及宫内感染、菌血症、败血症的发生率[25]，宫内感染可导致胎儿宫内窘迫及宫缩乏力，为保障母婴安全，常选择剖宫产终止妊娠，增加剖宫产率[26]，与本研究结果一致。败血症是导致孕产妇死亡的五大原因之一，是一种全身重症血流感染，严重者可致休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、多器官功能衰竭。妊娠期败血症中，革兰阴性菌败血症多见[27]，该病起病急，病情进展快，血培养阳性是其诊断的金标准，临床医师接受危急值报告后，尽早给予经验性应用广谱抗生素，根据药敏结果及时调整用药，减少并发症的发生。
我院产科收治孕产妇病种多，接受危急值报告种类较多。对于血糖异常、血钾异常、血红蛋白减低、低血钙、低血钠、纤维蛋白原减低，除了密切观察患者临床症状和体征，还要积极寻找病因，对症处理；
低于实验室指标的给予补充，并适时复查。对于白细胞异常，可完善感染指标，升级抗生素，必要时请相关科室会诊。对于脐血流S/D值升高，给予孕妇吸氧、复查胎心监护、为避免胎儿宫内窘迫的发生，适时剖宫产终止妊娠。
综上所述，危急值报告制度在产科临床工作中有重要意义，能够及时发现患者病情变化，早期对其病情做出干预处理，减少并发症的发生，保障母儿生命健康，减少安全隐患，提高医疗安全。
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