王 爽，高 滢，赵东凯
（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；
2.长春中医药大学，长春 130117；
3.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117）
中国古代医家对“疫”病的认识是很早的，早在《黄帝内经》[1]中就有记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”明确地指出“疫”具有强烈的传染性和广泛的流行性。疫病之可怕在于可造成人口的大量死亡，严重危害人类生命健康。中国近三千年的疫病史中，发生次数不计其数。而明清时期更是疫病暴发的高峰期，中医在与疫病对抗的实践中，使得疫病学形成，理论日趋完善，治疗体系成熟。各医家治疫思想百家争鸣，百花齐放，在思想的碰撞中明疫病之缘由，阐治疫之方法，为后世积累了丰富的疫病学经验，可谓是集中医治疫思想于大成。本文欲梳理明清时期医家对“疫”的认识，阐述其发病因素及治疗思路，力求为如今抗疫提供思路。
东汉·许慎《说文解字》：“疫，民皆疾也。”说明疫病具有极强的传染性和普遍易感性。明清时期，对疫的认识得到突破性的进展，达到质的飞跃。吴又可《温疫论》[2]中指出：“疫者，感天地之疠气。”创造性地提出疫病的致病因素为“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，首创“戾气”学说。后世医家在吴氏的基础上，并结合自己的治疫经验对疫病理论加以补充完善，逐渐形成了以《温疫论》为代表的瘟疫学派。张介宾云：“疫气既盛，势必传染”“病无少长，率皆相似”，总结了疫病具有传染性、易感性和相似性等特点。对于其感染途径，明清医家普遍认为疫病为口、鼻而入。如袁班在《证治心传》[3]中记载：“此病邪由口、鼻吸入者多。”疫邪侵犯部位以吴又可的“邪伏膜原”广为流传，“其所客内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内……所谓横联膜原是也”。明代张介宾提出不同见解，认为疫邪入脑，“气通于鼻，鼻通于脑，毒入脑中则流布诸经。”而清代喻昌则认为“必先注中焦，以次分布上下。”各医家各执己见，众说纷纭，其缘由大概为吴氏所认为的戾气可分为多种，它是致病因素的总称，感染不同的疫气，侵犯部位不同，可引起不同的疫病，传变规律有异。各医家所处历史时期不同，所闻、所见、所感并非同一种疫病，故见解自然不同。然而各医家都以整体观为出发点，在辨证论治的基础上总结疫病的临床规律，并进一步探讨诊疗方法，使疫病理论、防治体系愈发成熟。
2.1 环境因素 环境因素可分为地理环境与社会环境。地理环境：纵观历史，明代的疫灾分布以南多北少，其主要原因是受地理环境差异的影响[4]。《巢氏病源》云：“南地暖，故太阴之时，草木不落黄，伏蛰不闭藏，杂毒因暖而生”。社会环境：随着时代的发展和人口的增加，瘟疫的频度呈上升态势[5-6]。人口密度可谓是疫灾的奠基石[7]，人群密集，流动量大，疫病越容易传播。永乐二年至崇祯十六年，北京城暴发传染性疫病就达十余次。究其原因，北京外来人口多，流动性大，灾民聚集，且当时的北京中公共卫生设施差，大便“则停沟中，侯春而后发之，暴日中，其秽气不可近人，暴触之辄病”“又多蝇蚋，每至炎暑，几不聊生，稍霖雨，既有浸灌之患，故疟痢瘟疫，相仍不绝。”河道藏污纳垢，环境污染，酿生“疫毒”之气，成为酿疫之媒，为疫病的产生提供了温床。
2.2 气候因素 自然气候的严重反常与疫病的发生、流行密切相关。如《礼记·月令》云：“孟春行秋令，则民病大疫。”明末清初，正处于“小冰河期”（1550～1850），气候异常寒冷，冷暖交替多变[8]。而此时，疫病大流行，是我国史上第二次疫病高峰期。巧合的是，第一次疫病高峰恰好与始于2 世纪后半期的寒冷期时间上相吻合。由此可以证明，气候的异常变化是疫病发生的重要因素，为疫病的暴发提供了有利条件。
2.3 自然灾害 古人云“大荒之后，必有大疫”，意即自然灾害发生后必然会导致疫病。乾隆时期有相关记载：“崇祯十三年，春夏不雨，蝗蝻大作，结累渡河上，城坦如平地，麦尽食秋禾，人饥相啖，瘟疫死者枕籍，就食他乡者亦毙于道。”自然灾害中以旱、水、蝗、和饥荒最为常见，随之影响了自然、社会环境，并削弱了人体正气，使疫疠病毒利于滋生繁殖，侵犯人体，诱发瘟疫广泛流行。
2.4 战争灾害 战争对疫病的影响亦十分巨大，所谓“大兵以后，必有凶年”。清朝晚期，太平天国的战役发生后，全国各地爆发了大小规模不等的疫病[9]。如《（宣统）临安县志》[10]载：“时大兵之后，继以大疫，死亡枕籍，邑民几无孑遗。”战争带来的饥荒和疾疫比战事本身的伤亡实际数量来得更大，危害更为严重[11]。
2.5 文化因素 由于当时的普通百姓对疫病认识有限，对防疫等卫生知识的不足，使疫病的流行范围扩大。“信巫不信医，每病必召巫师迎神”是当时民众的一种普遍认知。生病后，即使是凶险的疫病，人们也把希望寄托在虚无缥缈的鬼神怪力上，而不是积极就医，延误了病情的治疗，加速了疾病的发展，导致疫病进一步流行。由于对疫病防治知识的缺失，害怕感染，人们对死尸往往不加掩埋，随意处理，致使更多人感染，如周扬俊所述：“因胔骼掩埋不厚，遂使大陵间积尸之气随天地之升降漂泊远近，人在气交之中，无可逃避，感之而病而死。”明清医家认识到疫病的发生是天、地、人多因素的共同结果。如刘松峰《松峰说疫》[12]中云：“瘟疫之来无方，然召之亦有其故，或人事之错乱、天时之乖违、尸气之缠染、毒气之变蒸，皆能成病”。是中医“天人相应”整体观的体现。
3.1 专方论治 吴又可提出“一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”，这是关于针对病原寻找特效药较早地认识，然受到当时医疗条件的客观限制，“不知何物之能制”而未能实现。但不同于传统的辨证论治，明清温疫学家治疗疫病时，打破陈规，以专方治疫。由于疫病的病因特殊，传变规律有迹可循，症状每多相似，故各医家在对病因、病机的整体把握上制定专方而有针对性地治疗，做到万人一方，药专力宏。如余师愚以清瘟败毒饮治疗一切火热、表里俱盛的疫病，他强调“不论始终，以此方为主”。陈良佐述“以上三十六般症状，解热疫也，均宜以陪赈散服之”，共列热疫三十六种症状，皆以陪赈散一方治疗。后世杨璿更名陪赈散为升降散，以升清降浊，衍生治疫十五方，对后世温热病的治疗颇具贡献意义。李炳思根据“轻清开肺舒气，芳香以醒胃辟邪”的原则制清气饮为治疫主方。专方治疫突破了传统中医辨证的论治局限，是辨病论治的体现，对疫病具有更强的针对性及可重复性，适用于疫病的客观现实。这种突破创新的精神成为温疫学派的学术灵魂，对疫病治疗作出的最大贡献，也给后世以很大启发，现如今治疗新冠也应用这一原则。
3.2 三因论治 由于疫病的发生与天、地、人等诸多因素有关，故明清医家治疗疫病根据“三因治宜”的原则进行辨证论治。1）因时论治。陈良佐云“每岁自交春分，天气渐热，疫毒渐炽。四月后，天气愈热，疫毒愈炽。一交秋分，天气渐凉，疫毒得凉即解”，指出发生在春分之后、秋分之前的为热疫，用陪赈散治疗。2）因地论治。疫病受特定的地理因素影响，治疗时也应重视方土。《时病论》[13]记载：“瘴疟之证，岭南地方为多也……先宜宣窍导痰法，探吐其痰，然后辨其轻重表里为要。其轻者在表，宜用芳香化浊法加草果、槟榔；
其重者在里，宜用和解兼攻法为治”。3）因人论治。《医学源流论》[14]载：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”疫病的治疗过程中亦需根据患者的体质及年龄不同治疗有异。吴又可言：“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；
设用参术，十不抵一……所以老年慎泻，少年慎补”。刘松峰亦主张治疗需根据老少虚实，病之深浅而斟酌用药。对于虚重邪轻，先补后攻；
邪胜于虚则先攻后补。攻补之间，视人而定。
3.3 分期论治 对疫病分期而治的思想，在古代先贤中就以萌芽。刘松峰论述：“未病之先，已中毒气，第伏而不觉；
既病之时，毒气勃发，故有变现诸恶候。汗下之后，余毒往往未尽，故有自复之患”，可见“伏而不觉”“毒气勃发”“自复之患”与现代传染病学的“潜伏期”“发作期”“恢复期”有异曲同工之妙。吴又可亦云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪。”伏邪可视为伏而未发的“潜伏期”，行邪即视为症状已表的“发作期”。当时医家对疫病的治疗多着重于诸证渐显的“发作期”，以攻邪为第一要义和疫邪“解后”的“恢复期”，此时注重“养阴”之法的应用[15]。
4.1 逐邪要早，重在下法 由于疫病临床表现多变，起病急骤而传变迅速，病情凶险，所以明清时期的医家提出祛邪要趁早，其目的为“乘人体气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复 。”吴又可指出“欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”。“客邪贵乎早逐”是吴又可针对疫病治疗创立的一大法则。根据客邪所在部位及性质，提出因势利导是治疫之本。吴又可言“邪自窍来，未有不由窍而出者”，在因势利导的思想指导下，予用汗、吐、下等法使邪气有出路。而在诸法之中尤重视下法，吴又可云“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设”，表明了温疫病用下法有别于伤寒燥结而下，此时下法意欲给邪气以出路，尽早逐邪，疏通表里三焦气机，正所谓“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通”，赋予了下法新的内涵。李兆贞亦表示“早泻行其疫毒，可获再生之庆，若执迷不悟，俟各症出齐而后泻，不免有顾此失彼之忧”。故明清时期的温疫派医家提倡“下不厌早”的观点。然，下法也需辨“人之虚实、邪之深浅、势之缓急”，不可妄用。
4.2 调畅气机，贵在和法 明清医家治疗“疫”病重用和法。吴氏认为疫疠之气由口鼻侵犯人体，邪伏膜原，若邪气在膜原之间不表不里时，则汗之徒伤表气，下之徒伤胃气，药石不能达。故吴氏创达原饮疏利膜原，使邪气破溃、离膜原，或出表，或入里，伺机而动，调和气机，是谓和法的表现。和法还体现在寒温并调、补泻并用、表里双解。因时疫之邪常夹他邪，疫邪的性质多表现为“热”“毒”为主，兼夹之邪以“寒”“湿”为主，故治疗上常寒温并用，以调畅气机，汇通内外；
疫病的发生常为内有正气不足，外感时疫之邪，故扶正与祛邪并治、标本兼顾；
吴氏根据膜原学说创立了表里九传，即“先表后里、先里后表、表里偏胜、表里分传……”等，表里同病时常有之，故治疗上予表里双解[15]。疫病病机复杂，病性寒热错杂，常几种治法合用，“合”即“和”，有其临床实用价值。
4.3 清热祛邪，重在解毒 戴天章在《瘟疫明辨》中指出：“时疫贵解邪热。”这是由于医家普遍认为疫病性质为温、为热，而诱发其所感的疫疠之气为毒邪。邵登瀛言“天下秽恶之气，至疫为毒极矣”。杨栗山亦言：“杂气者……乃天地间另为一种疵厉旱潦烟瘴之毒气”。因此，清热解毒在治疗中尤为重要。喻嘉言主张“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；
中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；
下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”治疗三焦瘟疫，“兼以解毒”贯穿始终，开清热解毒之先河。余霖认为“疫既日毒，其火明矣”，治疗亦推崇清热解毒，并创立了清瘟败毒饮，用药方面重用石膏，提出“非石膏不足以治热疫”[16]。温疫学派基于对疫病病因病机的认识，广泛应用清热解毒之法于临床，疗效切实，为后世治疗疫病提供诊疗思路。
4.4 生津润燥，注重养阴 明清医家治疗疫病重视养阴。究其原因有二：一乃疫邪多为阳邪，易化燥伤阴，疫病后期，津液耗伤为主要病理表现；
二乃疫病的治疗多为攻、为下、为清，治疗失当则易伤津耗液。吴又可提出“温疫邪热解后宜养阴忌投参术”，养阴以退余热，治以清燥养荣汤。吴鞠通则治以甘寒养阴法与咸寒养阴法两大法则。刘松峰在六经治法中，亦不忘滋阴，选用玄参、麦冬、芍药等滋养阴液。“存得一分津液，便有一分生机”。
4.5 扶助正气，预防为先 明清医家在中医“治未病”的思想指导下，对疫病的预防亦有不少贡献。如明代医家李中梓《医宗必读》指出：“凡近视此病者，不宜饥饿，虚者需服补药，宜佩安息香及麝香，则虫鬼不敢侵也[17]。”提出了接触疫病病人后，予以扶助正气的补药，以及外佩戴香囊避其浊气。明代李时珍在《本草纲目》中指出：“天行瘟疫，取出患者衣服，于甑上蒸过，则一家不染[18]。”这是高温处理患者衣物，以消灭病原的方法。而众多防疫措施中，则不得不提人痘接种术，其在明代中后期即已流行，不仅在中国广为盛行，并流传海外，为牛痘接种术奠定基础，是现代医学特异性疫苗的先驱。
中华民族自古以来历经无数次疫病的“洗礼”，却依然繁衍生息、繁荣昌盛，得益于中医特色治疫理论、治疗方法。纵观明清医家对疫病理论的认识、临床诊治的方法，无不蕴含着开拓创新的意识与灵活变通的思维。中医学者应继承圣贤治疫的学术思想，结合当代疫病特点，用于实践，敢于创新，使中医学为人类健康福祉发挥光与热。
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