薛 原，陈 程
(南京中医药大学翰林学院，江苏 泰州 225300)
根据第七次全国人口普查数据，江苏省60岁及以上常住老年人口1850.53万，占总人口比例为21.84%，高于全国(18.70%)3.1个百分点，位居全国第六位；
其中，65岁及以上常住老年人口1372.65万人，占总人口比例为16.20%，高于全国(13.50%)2.7个百分点，位居全国第五位[1]。严重的老龄化带来了无数的问题，其中养老问题尤为突出。如何高效、合理、合情地解决养老问题已经成了社会热点问题。在众多养老模式中，社区居家养老脱颖而出。从心理方面，在中国人的观念里，再豪华的养老院都比不上自己的家；
从社区居家养老本身优势方面，以社区为平台，整合社区内各种服务资源，为老人提供助餐、助洁、助浴、助医等服务，老年人不仅可以不改变自己原来的生活方式、生活习惯，而且能老有所养、老有所依、老有所学、老有所教、老有所为、老有所乐[2]。我国现阶段单纯的家庭养老正在向社区居家养老转型，未来单纯的家庭养老模式可能会成为历史。本文将分析江苏省的社区居家养老工作重点、问题以及相关发展建议。
通过查看江苏省各市民政局官网关于加强社区居家养老发展的文件或成果汇报，可以将江苏省社区居家养老工作重点概括如下。
(一)大力加强基础设施建设
基础设施的完备是社区居家养老的核心。无论是对老旧小区的改造[3]，如老年人照料中心、助餐点、康复健身室等日常生活需求及棋牌室、图书阅览室、活动室等日常娱乐需求的设施建设，还是对新建小区保证养老设施的配备，都是各地社区居家养老事业发展的重点。如徐州市2022年已建成城乡社区标准居家养老服务中心649个和1003个[4]，街道老年人日间照料中心89个，老年中央厨房32个等，“15分钟养老服务圈”基本形成。
(二)继续促进养老机构发展
有些地区由于经济条件等原因的限制，社区居家养老尚不能满足老年人的养老需求，仍然需要养老机构作为补充。而养老机构的发展方向大多是安全化、专业化。如按照国家标准，强化养老机构安全管理，使机构符合《全国养老院服务质量大检查指南》各项指标要求；
加强养老护理员队伍建设，更多招聘使用取得护理员证的专业人员。如2022年盐城市全市在民政部门备案的养老机构175家，其中农村敬老院113家、城市社会福利院13家、民办养老机构49家[5]。
(三)引导社会力量参与养老服务
养老服务只靠政府力量远不能满足所有老年人对养老的需求，在人口老龄化的社会大背景下，参与养老服务事业，不仅具有社会意义，也有着不可忽视的经济效益。社会力量经过政府的培训、引导，在政策的支持下，依靠其本身的资本优势，能为养老服务事业的发展提供大量帮助。如淮安市至2021年6月已建成并运营社区居家养老服务中心1552家，老年人日间照料中心46家，具备全托、日托、上门服务、康复护理等功能的城市养老综合体14家，其中50%以上的城市社区居家养老服务中心交由社会力量运营[6]。
(四)推进发展医养结合模式
老年人的身体条件决定了养老不能仅仅只有“养”，对老年人常见疾病甚至突发疾病的“医”也同样重要。推动居家社区服务组织和基层医疗单位签订服务协议，在养老机构设立医务室或与医疗机构或社区卫生服务中心签约，“签约”服务模式已经成为各地医养结合发展的重要方式。如淮安市所有社；
区居家养老服务设施均和社区卫生中心签订合作协议；
徐州市至2022年2月全市共有医养结合机构48家[4]；
镇江市至2021年12月全市社区居家养老服务中心与基层医疗卫生服务机构签约服务率和建立绿色就诊通道率达到67.1%[7]。
在进行以上项目建设的同时，有些地区也根据自身特点，开创性地实行了更加高效的养老方式。
(一)苏州太仓市
太仓市出台《太仓市居家和社区养老服务创新示范“三年行动计划”实施方案》，推动日间照料连锁化、示范性、星级品牌建设，超5家社会组织连锁运营10家以上日间照料中心，创新打造了“银龄餐桌”“银龄加油站”“银龄互助协会”等“银龄养老”品牌矩阵[8]。通过商业模式，吸引社会力量的加入，建设品牌服务，建立特色服务模式，使养老创造效益，也使养老服务更加专业、便民和实惠。
(二)南通市
南通市以机构养老为支撑、社区养老为依托、居家养老为基础的“链式养老”服务模式，充分发挥机构、社区、居家各自优势，使每个养老单位不再孤军奋战，打破了机构、社区和居家养老的边界，使人、物、财等资源能得到最大限度的利用，在避免资源浪费的同时，提高了养老的效率和专业化程度，同时也降低了老年人的养老成本。
(三)淮安市
淮安市出台《淮安市新建住宅区配套建设养老服务用房规划、建设、验收和交付管理实施办法》规范性文件，实现规划配建、配建标准、产权归属、管理运营、监管评价“五统一”，将新建小区配建养老服务用房标准提高到每百户25平方米，并创新配建养老服务用房产权归属民政[9]。文件实施以来，淮安市共参与121个新建小区规划方案审核，累计规划用房面积2.27万平方米。
(一)养老服务资源分配不均
相较于需要服务的老人，能享受到优质服务，甚至是单纯的政府提供的免费养老服务的老人只是其中的一小部分，且大多集中在城市。很多老人首先从心理上不愿进入养老机构养老，更重要的是舍不得花钱养老。而在老年人的分布又呈现分散性的特征，无论是在城市小区或是乡村，政府都没有足够的资金在每个社区或村庄建设相关设施，也不可能重复建设造成资源浪费，这必然会造成养老服务资源分配不均的情况。
(二)人才不足问题严重
因为老年人的身体状况等原因，对老年人的服务需要更加耐心、细心。社区养老服务机构为了使服务更加专业，对人才的要求也在增加。不断增加的老年人口，也需要更多的人才来提供服务。在需求不断增加的情况下，人才的缺失问题显得尤为严重，特别是“医养结合”中的“医”，目前我国医疗机构医护人员尚且不足，愿意进入养老行业的人才只会更少。各市培养的服务人才最多只达千人层次，对各市大多超过百万的老年人口来说，人数太少。并且目前我国养老服务主要依靠各社区、各养老机构聘用的人员，社会中的其他各类人员参与度不足。
(三)缺乏监管和评价机制
如今各地政府在大力支持社区居家养老服务的发展，但却疏忽了对其的监管。没有专门的部门对养老产业进行监管，只能依靠政策进行规范，导致养老机构虐待老人等恶性事件时有发生。当前对服务质量情况没有统一的评估标准，对工作人员缺乏激励和奖惩机制，难以保证社区养老服务机构的发展动力和从业人员的工作积极性。
(四)养老市场冷淡
无论是社区居家养老还是养老机构养老，对经营场所的位置、环境、周边配套、消防、防疫等都有较高的要求，导致了选址困难[9]。加上在疫情的大背景下，不确定性大大增加。养老这种投资大、周期长、回报率低的产业，即使有着政府政策的支持，能够进入的仍然是有着雄厚资金的大型社会资本。而这些社会资本为了快速达到盈利目的，往往以提供高端养老服务为主，难以为普惠性养老服务的建设提供帮助。
(五)“医养结合”发展不平衡
在养老服务质量不断提升的同时，医疗服务的质量仍有较大的发展空间。目前社区医疗主要采取签约制，但家庭医生或基层医疗单位的医护水平十分有限，只能满足老年人常规疾病、慢性病或日常身体检查的医疗需求。老年人可能突发的重症仍然需要前往大医院救治，但大多养老服务机构没有与大医院合作，没有特殊通道使老年人能够快速得到救治。对很多城市来说，“医”仍然是薄弱点，在乡村层面，这个问题就更加严重。
国外有些发达国家较我国更早进入老龄化社会，他们的养老模式在经过多年的发展后，对我国的养老产业发展具有一定借鉴意义。
(一)美国持续照料退休社区
持续照料退休社区(continuing care retirement community，CCRC)，建造一个复合式的老年社区，所有服务通过自己购买选择，可以兼容各种身体状况的老年人。这种模式主要依靠金钱来换取专业、高效、更具针对性的服务，但只有小部分老年人能够负担得起高额的费用，并不是普惠性的养老服务。依据我国目前国情，专门建造此类老年社区的能力有限。
(二)美国全面照护服务养老模式
全面照护服务养老模式(program of all-inclusive care for the elderly，PACE)[10]，满足以下四项条件并交满医疗保险和医疗救助后就可接受服务:①年龄在55岁及以上；
②居住地点在PACE的服务区内；
③经由医疗救助机构鉴定为符合所在州入住护理院标准；
④自愿参加，加入PACE后只能接受该中心内工作人员及医疗机构的服务。白天由专车接送往返PACE中心接受基本医疗照顾、复健、社交和康乐活动以及其他成人日间照顾服务，晚上再返回自己家中居住。并且PACE通过多学科小组为参加人在社区提供包括医疗性服务、康复性服务和社会支持性服务在内的医疗照护服务。此模式对老年人心理观念的重视、资源整合的方式、组织运转模式等都值得我国学习。
(三)英国社区照顾养老模式
在社区照顾养老模式中，政府作为主导，财政出资建设社区服务设施，为社区照顾的发展提供政策支持，购买服务并进行监督，鼓励私营部门和志愿者成为服务的提供者[11]。社区照顾对老年人的服务专业化程度高且形式和内容多种多样，与英国高度的社会参与有很大关系。在政府整合几乎所有社会资源为老年人提供服务的同时，志愿者、非营利组织、非政府组织也深入其中，发挥着巨大的作用[12]。充分利用社区已有资源后，降低了养老的成本。英国的社区照顾模式，无论是政府发挥的作用、资源的利用方式还是社会力量的参与形式，都值得我国借鉴参考。
(一)提高资源利用率
加大社区、居家、养老机构的合作，打破彼此之间的边界，提高基础设施资源、人力资源等的利用效率，服务更多需要照顾的老年人。或者学习美国的全面照护服务养老模式，在多个小区或村庄之间建设一个集体性的养老机构，白天将老年人接到此处接受服务，晚上再将他们送回自己家中，并可建设少量房间，以供有需要的老年人长期居住，如同学校的上学模式。这种方式既满足了老年人的养老需求，又照顾到老年人的社交需要，不会给老人造成被抛弃的感觉，也减少了不同小区或村庄之间设施的重复建设。同时可以运用现代化科技提供高质量服务，发挥“互联网＋”的作用，为老年人配备专门设计的，降低使用难度的健康管理类、康复辅助器具类、养老监护类智能产品等，或是智能化改造居住环境，让老年人更加精准地了解自己的身体，呼叫相应的服务，提高服务人员的工作效率[13]。
(二)加强人才培养，完善人才利用机制
在老龄化日渐严重的背景下，为了解决人才短缺的问题，首先国家层面应当制定政策，鼓励各级相关学校开设有关医护服务的专业或课程，对选择这类专业或课程的学生进行一定的嘉奖，刺激更多的学生进入该行业。同时参考其他证件的管理方法，完善如护理员证等与养老服务相关的各类证件的考核方法，使人才更加专业。社会层面应该转变对服务人员的歧视观念，让养老服务产业的从业者不再受到舆论方面的压力。对现阶段稀缺的人才，可以由政府或社会力量组织成为团队，开展多点服务，不再拘泥于一处，以免造成资源的浪费。
(三)加大监管力度，建立评价体系
政府应该重视对社区居家养老服务的监督管理。不仅要完善对其监督管理的相关法律法规，还要落实到行动，例如可以组建专门工作小队[14]，对社区中就居家养老服务方面做不定期的监督检查。根据已有标准和其他地区的尝试经验，建立量化且合理的机构和个人的评价体系，在监管的同时考察社区养老服务机构的各项指标，对得分高的机构或个人进行奖励；
对得分较低的社区养老服务机构进行整改，得分较低的个人进行再培训或者辞退。
(四)刺激社会力量入场
努力构建以政府为主体、社会力量广泛参与的多元融资模式。政府在加大对资金流向的监管的同时，制定更加优惠的政策，保障社会力量安全地进入与退出，健全市场力量参与的激励机制，给社会力量足够的信心，让中小型社会资本也有勇气进入养老服务产业，更多参与普惠性养老服务的建设。政府也要鼓励引导慈善组织或社会志愿服务团队参与社区居家养老服务或养老机构养老服务，对老年人进行专业性较低的常规服务，缓解专职服务人员的压力，使每位老人得到的服务相对增加，也有助于形成尊老助老的良好社会风气。
(五)加强与医院合作
社区或者养老机构要与周边或本市的各类医院加强合作，与基层医疗单位签约，与大型医疗机构加强合作，合理建设特殊通道，对老年人的突发疾病、重大疾病有良好的应对措施，对常见病有安全的治疗方式，对病后康复训练有专业的手段和器械。重视乡村老年人医护发展，首先要加大对乡村基层医疗单位建设的投资，确保常规疾病、慢性病能够得到保障；
其次要探索乡村与大型医疗机构的合作方法，比如大型医疗机构在乡村养老机构常驻救护车、鼓励医生轮流进入乡村进行指导等方式，使在乡村养老的老年人遇到突发疾病不至于束手无策。