赵月娇 黄丽 丁焱
助产质量是母婴安全的核心内容[1]。为科学准确地评价助产质量，引领助产服务的发展方向，2019 年本研究团队在循证助产质量理论框架[2]的指导下，根据指标筛选原则[3-4]，通过多重定性定量方法，构建了体现现代助产理念的助产质量评价指标体系，包含3 个维度，共43 项指标[5]。实践经验和文献研究结果均提示：运用指标评价质量时，最困难的是数据收集[6-7]。只有在较为全面地获得真实、统一的指标数据的基础上，才能客观、正确地评价助产质量。因此，本研究将聚焦助产质量评价指标数据的可获得性，在长三角地区的助产机构内针对前期构建的助产质量评价指标体系进行问卷调查和试点应用，优化指标体系，提高指标体系数据的可获得性，为该指标体系的推广应用打下基础。
本研究包括两个部分。第一部分通过问卷调查了解指标数据获取的难易程度，明确指标体系优化的必要性。第二部分通过对数据收集负责人和相关专家进行深度访谈和专业咨询，在不影响指标体系科学性的基础上，优化部分指标的概念界定及计算方法，探索便捷的数据获取方式，提高数据的可获得性和完整性。
1.1 助产质量评价指标体系数据可获得性的问卷调查
1.1.1 研究工具
自行设计助产质量评价指标体系数据获取调查问卷，包括以下3 个部分。①问卷说明：研究介绍、填写要求、回复时间及方式等；
②问卷主体：指标名称、计算方法、概念界定、数据是否容易获取及不容易获取的原因；
③机构一般资料。
1.1.2 资料收集过程
对“某妇产科专科医院及妇幼保健院技术协作网”中的医疗机构进行问卷调查。
研究小组在协作网的工作交流会上，向机构的助产质量主要管理者介绍研究背景、问卷填写要求，征得同意后现场发放问卷，完成的问卷通过邮寄或电子邮件的方式返回研究小组。
1.1.3 资料分析方法
双人核对并录入数据，采用Excel 2013 处理数据。采用频数、构成比描述调查机构一般资料及指标数据的可获得性。研究小组将指标数据的可获得定义为：被调查机构的数据收集负责人认为容易获得某项指标数据的机构数占被调查机构总数的比例。
1.2 助产质量评价指标体系优化
部分助产质量指标的数据较难获取，需要通过质性研究挖掘数据获得性低的深层原因，再对指标内容进行合理优化。
1.2.1 资料收集过程
采用目的性抽样选取不同类型的医疗机构进行真实场景下助产质量评价指标体系的数据收集。数据收集前均给予统一的指导语。数据收集完成后，根据访谈提纲对数据收集负责人进行访谈，了解所有指标的数据收集过程，做好访谈笔记并录音。数据收集负责人均为该机构助产质量管理的主要负责人。访谈提纲为：①您如何理解该项指标？②您如何理解该项指标的计算方式？③该指标在贵院的收集情况如何？④数据收集可能存在哪些困难？如何解决？访谈结束24 小时内整理访谈内容。遵循信息饱和原则，当不再出现新的问题时，资料收集结束。访谈地点在会议室或办公室，访谈时间每次约为30～60 分钟。
1.2.2 资料分析方法
访谈结束后24 小时内对访谈内容进行整理。从访谈内容中提取信息，进行客观分析和归纳总结，包括以下步骤：①转录访谈录音：把与同一个指标条目相关的录音数据归为一个独立的文档。②汇总并明确问题：总结访谈对象对每个指标提出的问题。结果均向访谈对象反馈，确认内容的准确性。
1.2.3 指标内容优化
根据数据收集负责人提出的困难，部分问题由研究小组讨论解决，部分内容需要遴选专家进行咨询。专家入选标准为：①从事助产或产科专业领域工作10 年及以上，对所咨询的指标内容有深入的研究和丰富的临床经验；
②高级职称；
③本科及以上学历。在系统且充分回顾每个访谈对象对指标体系反馈内容的基础上，研究小组成员对每个指标进行讨论，结合专家意见，研究小组对相关内容进行审慎的修改。
2.1 指标数据可获得性调查结果
2.1.1 机构一般资料
共向38 家机构发放调查问卷，回收有效问卷35 份，有效回收率为92.1%。35 家机构中，浙江省17 家（48.6%），江苏省13 家（37.1%），上海市5 家（14.3%）；
三级甲等医院10 家（28.6%），三级乙等医院14 家（40.0%），二级甲等医院9 家（25.7%），二级乙等医院2 家（5.7%）；
年分娩量大于10 000例的机构6 家（17.1%），年分娩量为5 000～10 000 例的机构10 家（28.6%），年分娩量小于5 000 例的机构19 家（54.3%）。
2.1.2 指标数据可获得性调查结果（表1）
2.2 助产质量评价指标体系优化结果
2.2.1 访谈对象一般资料
5 名数据收集负责人来自5 家机构，其中三级综合医院1 名、三级专科医院2 名、二级专科医院2 名，年龄为39～52（43.4±5.6)岁，工作年限为15～34（22.4±8.4) 年。咨询专家共5 名，均来自三级甲等妇产科医院，在助产或产科领域工作年限为10～24（15.4±5.7)年，均为高级职称，博士3 名、硕士1 名、本科1 名。
2.2.2 数据收集负责人访谈结果及指标优化
5 位数据收集负责人对8 项指标的9 个内容提出了疑义，具体内容为：①助产士界定不明确，造成不同机构统计数据不同质；
②唐氏筛查率分子中未纳入无创DNA 检查人数，分子、分母数据获取复杂；
③胎儿畸形超声筛查率数据获取复杂；
④B 族链球菌阴道检查率数据获取复杂；
⑤≥5 次产前检查率数据获取复杂；
⑥糖代谢异常孕妇饮食运动指导率无规范记录，数据难以被准确统计；
⑦子痫前期发病风险界定未明确；
⑧子痫前期风险筛查无规范记录，数据难以被准确统计；
⑨高危孕产妇界定未明确。
研究小组在访谈结果的基础上通过讨论对5 个指标进行了优化，见表2。
2.2.3 专家咨询结果及指标优化
基于相关指标的专业特点，选择相关专家进行深度咨询，依据专家咨询结果对3 个指标进行了优化，见表3。
对5 家机构使用优化后的指标体系重新进行数据收集，数据完整率均为100%，数据收集过程中数据收集负责人无其他疑义。
3.1 数据的可获得性是指标体系具有应用价值的基础
本研究结果显示，部分指标的数据可获得性较低，存在不同程度的数据收集困难。本调查中数据可获得性排序靠后的3 项指标分别为糖代谢异常孕妇饮食运动指导率（37.1%）、产检时子痫前期发病风险筛查率（48.6%）、B 族链球菌阴道检查率（54.3%）。数据可获得性低的主要原因与指标概念界定不清晰、计算方法不可行、数据收集较复杂有关。在助产质量评价指标体系的构建阶段，虽然专家在审定指标时也考虑了指标实际应用的可行性，但考虑更多的是指标能否反映助产质量的优劣，临床可行性均基于理论层面，实际应用的可操作性并未得到充分验证。这与国外的数据收集研究结果相似，经过专家论证的用于初级保健机构产后出血预防和质量评估的25 项指标中，有14 项指标不适用于产后出血的评价[8-9]。数据的可获得性、指标临床应用的可行性是指标体系具有应用价值的基础，应通过实证研究检验评价工具的实用价值[10-11]。因此，指标开发可借鉴美国国家护理质量数据库的敏感性指标的开发经验[12]，在临床应用前须广泛咨询临床专家，对数据收集内容和方式进行修订后，选择愿意参与新指标研究的医疗机构进行试点应用，根据试点情况，优化指标体系。
3.2 基于数据可获得性的指标体系的优化未影响其科学性
助产质量评价指标体系的构建是基于循证助产质量的理论框架[2]，通过科学的方法构建[5]，其科学性毋庸置疑。研究小组充分考虑到指标体系优化应不影响其科学性，因此未对指标条目的核心内容进行删减或大幅修改，而是从数据收集负责人对数据收集的角度及专家咨询结果，对指标体系进行优化。助产质量评价指标体系作为助产质量的评价工具，数据在不同医疗机构无法获取的原因并不相同，通过深入的临床访谈后对指标体系进行优化，使其更具有临床实用性。而这个过程往往被一些指标构建及应用的研究所忽视。如有研究在构建了专科医院质量评价指标体系后，未向临床专家广泛咨询数据收集的具体方法等，也未通过试点应用进行优化，在收集医院数据时，发现指标数据收集困难，临床配合度低，导致无法应用完整的指标体系综合评价整体的医疗质量，也无法通过应用研究验证指标体系的应用价值[13]。结合他人的研究经验及研究小组核心成员的临床质量管理经验，本研究团队在应用助产质量评价指标体系前，对数据的可获得性进行了调查，以明确在实际收集时数据完整获取的可能性，而非盲目直接应用指标体系。通过深入访谈，归纳具体问题，寻求有效的方法优化助产质量评价指标体系的相关概念界定、计算方法并提供可行的数据收集方法等，保证该指标体系具有临床应用的可行性，为评价助产质量提供数据支持。最终，以优化后的助产质量评价指标体系收集5 家医院的数据时，数据完整性为100%。由此可见，指标体系的优化保证了数据收集的完整性。
3.3 指标体系数据收集应利用并开发信息化资源
科学的数据采集方法可提高质量指标测量结果的准确性[14]。临床数据收集时应充分利用并开发信息资源[14-16]，提高数据收集的便捷性和准确性。2016 年，国家卫生计生委医院管理研究所建立了国家级数据库，对部分医疗机构的护理质量指标数据进行收集、汇总和分析，数据库的建立提高了指标数据收集的准确性和完整性[12]。本研究中的访谈对象均有如下共识：通过构建的质量评价指标，明确质量管理和改善的重点内容，并将数据集成于信息管理平台，通过平台设置数据预警值和与指标行为相关的质控环节点，监控并促进助产质量的改善。如数据收集负责人提出，针对阴道分娩6 小时内自行排尿率，可通过电子分娩记录单信息化自动读取阴道分娩时间，并在产后4 小时未录入排尿信息时进行预警，并推送给护士做进一步的评估和护理干预，产后6 小时仍未录入排尿信息的需要做提醒；
针对子痫前期风险筛查，可借助信息化筛查工具，在结构化病史的基础上，自动计算并推送风险等级。指标体系的应用并不是以单纯收集数据为目的，而应体现临床管理者利用信息化手段进行质量管理的新思路。
通过理论构建的指标体系需要经过临床应用进行调整。本研究基于试点机构的数据收集，通过数据收集负责人访谈、辅以专家咨询，对助产质量评价指标体系进行优化调整，提高了数据的可获得性，使指标体系的实用性得到了加强，为此工具的推广应用打下了基础。为进一步检验该助产质量评价工具是否具有准确区分不同助产质量的应用价值，本研究团队将使用优化后的指标体系在长三角地区的医疗机构中进行资料收集，然后采用多种综合评价方法进行数据分析，进一步分析此评价工具的稳健性和质量区分能力。
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