何彩霞,邱冰
(1.贵州大学医学院，贵阳市 550025；
2.贵州省骨科医院，贵阳市 550007)
平均住院日是评价医院的医疗技术水平和医疗服务质量的综合指标[1]，也是当前医院管理的重点内容[2-3]。《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》中，将超长住院日界定为患者住院超过30 d，并强调要加强对住院超过30 d患者的管理[4]。超长住院日在造成医疗资源浪费的同时，也增加了患者的经济负担[5]，而缩短平均住院日有利于医疗资源的合理布局和有效利用，同时也减轻由超长住院给患者带来的心理和物质方面的压力。鉴于此，本文通过对疫情前后各两年的2 105例超长住院患者信息进行统计分析，探讨超长住院日的影响因素，并提出建议和改进措施。
1.1 资料来源
贵州省骨科医院是贵州省卫生健康委所属的三级甲等专科医院，其前身为中国人民解放军总后勤部第八职工医院。现已形成了以骨科为基础、疼痛科为特色、骨外科为支柱、康复科为保障的特色专科医院，设有23个临床科室和8个医技科室以及相应的职能部门。2018年至2021年，贵州省骨科医院的门诊量共计512 514人次，手术量为34 627台次，出院患者为75 333人次。
通过医院的信息管理系统，收集近4年出院患者的基本信息，将住院时间≥30 d的2 105例患者作为研究对象。其中，2018—2019年，住院超过30天的患者例数为977例，2020—2021年，住院超过30 d的患者例数为1 128例(见图1)。
图1 不同季度住院超过30天的患者数量分布
1.2 统计学分析
在收集病案首页信息的基础上，根据医院各个临床科室定期上交的《住院时间超过30 d的患者管理评价表》，利用Excel对收集资料进行初步的归纳和整理，再用SPSS 26.0进行统计分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 性别和年龄分布
在住院超过30 d的患者中，从性别来看，前后两年患者的性别差异无统计学意义(P>0.05)；
从年龄来看，前后两年患者的年龄差异有统计学意义(χ2= 106.194，P<0.05)，见表1。
表1 2018—2021年住院超过30 d患者的年龄分布情况[例(%)]
2.2 住院日和费用分布
在住院超过30 d的患者中，从住院日来看，前两年患者的住院日主要集中在30～49 d，后两年30～39 d的住院患者数量显著性增加，前后两年患者的住院日差异有统计学意义(χ2=137.536，P<0.05)；
从住院费用来看，随着住院日的增加，患者的日均住院费用呈现下降的趋势，前后两年患者的日均住院费用差异有统计学意义(χ2=15.329，P<0.05)，见表2。
表2 2018—2021年住院超过30 d患者的住院日分布情况
2.3 科室分布情况
在本次选取的医院15个重点科室中，近4年住院超过30 d的患者都主要集中在外科，后两年，康复科患者数量(36.61%)显著上升。前后两年住院患者的科室分布差异有统计学意义(χ2=76.469，P<0.05)，见表3。
表3 2018—2021年住院超过30 d患者的出院科室分布情况[例(%)]
2.4 医疗付费方式分布
在住院超过30 d的患者中，2018—2019年付费方式主要以新型农村合作医疗为主，2020—2021年城镇职工医保和城镇居民医保付费方式所占比重显著上升，新农合付费方式有所减少。前后两年患者的付费方式差异有统计学意义(χ2=44.7，P<0.05)，见表4。
表4 2018—2021年住院超过30 d患者的医疗付费方式分布情况[例(%)]
2.5 住院超过30 d原因分布
2018—2019年，患者住院超过30 d的主要原因为疾病因素(36.95%)、护理因素(18.01%)、医方因素(16.99%)、患方因素(16.58%)及社会因素(11.46%)；
2020—2021年，疾病因素依旧是主要原因(37.85%)，前后两年的原因均无显著性差异，见表5。
表5 2018—2021年患者住院超过30 d的原因分布[例(%)]
2.6 住院超过30 d患者一般资料
在住院超过30 d的患者中，年龄、付费方式、手术情况、转科情况、是否感染、是否伴随其他疾病等风险因素在前后两年的差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。
表6 2018—2021年患者住院超过30 d主要影响因素(例)
对2018—2021年住院超过30 d的2 105例患者进行分析，2018—2019年患者住院超过30 d的主要原因为疾病因素、护理因素、医方因素、患方因素及社会因素。2020—2021年，疾病因素依旧占据主导，护理因素和医方因素略微下降，患方因素和社会因素有所上升，但上述原因在前后两年并无显著性差异，说明影响患者住院超过30 d的主要原因并没有发生太大的改变，仍然要关注这些主要因素。
3.1 疾病因素
疾病因素是患者住院超过30 d的主要原因。一方面，病情危重和病情复杂的患者通常较一般患者的住院时间长[6]。病情复杂的患者需要进行多学科的会诊，在科内会诊和科间会诊都无法处理的情况下，申请全院会诊甚至院外会诊、远程会诊，而病情严重的患者则需要进行手术，甚至化疗和放疗等，因而所花的诊疗时间和周期就比较长；
另一方面，由于疾病自身的因素而导致住院时间较长的患者中，还有部分患者是在进行康复治疗，由于病情原因，患者只有在专业的医生和护士的指导下，才能得到科学、及时的康复治疗和训练，这也增加了患者的平均住院日。在导致患者住院时间超过30 d的众多因素中，疾病因素占据主导，这也符合三甲医院收治疑难危重症患者的职责使命和功能定位。
3.2 护理因素
护理因素是导致患者住院超过30 d的重要原因。护理不当会引发一系列的问题[7-8]，一方面，反映出医护人员的问题，手术医生的医疗技术水平不够导致手术预后不太理想，医护人员处理不当导致术后伤口延迟愈合，或没有及时告知患者及其家属注意事项而导致术后感染；
另一方面，护理因素所导致的患者住院时间延长会给患者及医院带来消极的影响，对患者而言，患者不仅要承受生理上的痛苦和心理上的负担，而且，随着住院时间的延长患者的经济负担也随之增加[9]；
对医院而言，倘若发生医疗纠纷，医院的声誉和形象就会受到影响，这也是医院管理者应该重点关注的领域。
3.3 医方因素
医方因素从一定程度上导致患者住院时间延长。一方面，由于医疗资源紧缺或配置不合理等问题，当住院患者因病情变化需要转科时[10]，相应的科室却出于床位紧缺而不予接收，患者只能在原科室等待，从而导致住院时间延长，所在科室的平均住院日也随之增加；
另一方面，术前准备时间较长也会增加患者的住院天数，这与医生、患者及医院管理存在着密切的联系，从患者的角度，如果术前患者的身体素质较差不具备手术的条件，便会延迟手术或取消手术；
从医生的角度，由于患者的病情和医生的医疗技术水平存在差异，医生的术前准备时间也有所不同；
从资源配置的角度，医疗资源配置不充分会影响手术决策或手术方式，例如，术前检查不充分、手术必须的药物欠缺、医疗器械不全等。
3.4 患方因素
患者自身的原因也会导致住院时间延长。一方面，与多数研究结果相似[11-14]，在住院超过30 d的患者中，以老年患者为主，而老年人的体质通常较一般患者差，并伴随有多种基础疾病或其他慢性疾病[15]，诊断和治疗的难度相对较大，治疗周期也相对较长，所以导致住院时间延长；
另一方面，老年患者群体中，一部分为老年干部，其康复和保健费用多由国家支付，自己所需承担的医疗费用所占比重不大，所以这类患者群体会出于主观意愿去延长住院日。此外，患者病情恢复缓慢也致使患者平均住院日的增加，贵州省骨科医院为骨科专科医院，患者群体以中老年人群为主，加之多数患者需进行手术，术后必然需要一定的恢复期，所以导致患者住院时间延长。
3.5 社会因素
社会因素对患者住院时间的延长造成一定的影响。社会因素中，最常见的是与第三责任人或第三方机构的纠纷导致患者住院时间超过30 d。一方面，患者与第三方责任人存在经济纠纷，治疗费用未得到妥善解决或未达成赔偿协议，所以患者及其家属拒绝出院，例如车祸伤患者、工伤事故患者等；
另一方面，患者与第三方机构存在纠纷，害怕出院后出现后遗症或并发症，却得不到应有的治疗和赔偿，所以即使患者病情已经恢复，仍然迟迟不肯办理出院手续，例如，保险公司规定，对被保险人二次住院产生的一切费用不予报销。此外，患者与医院也会产生纠纷[16]，如果是医院的责任则多属于医疗事故，如果是患者的原因，则多数情况是由于患者对治疗或手术的期望值过高，而实际效果却未能达到患者的预期，所以导致纠纷的出现，从而延长了患者的住院日。
4.1 加强医疗质量管理，提升医疗技术水平
首先，定期对医务人员进行培训和考核，有利于提高医务人员的诊疗水平，鼓励医生开展新项目、新技术，积极学习国外先进的诊疗技术和手段以提高医疗服务效率，从而缩短术后恢复时间，有效减少患者的平均住院日[17]；
其次，医院的医疗质量管理委员会应定期召开会议，充分发挥其督导作用，组织各科室对疑难危重病例进行讨论，注重病案首页的质控，严格病例书写规范[18]，每季度对科室的整改落实情况进行反馈和通报，督促各科室不断改进和提升；
另外，认真落实会诊制度，对于疑难病例、危重病例及时申请多学科会诊，进一步明确诊治方案和措施[19]，并将住院超过30 d的患者作为大查房的重点，对于各临床科室存在的问题持续改进，不断提高医疗服务质量。
4.2 严格控制院内感染，提高术后护理能力
首先，医院应该采取预防措施，对抗生素的使用和常规诊疗护理进行严格监管[20]。对于医护人员而言，不仅要密切关注患者的病情变化和恢复情况，为患者提供优质的护理服务，还要对手术患者进行健康教育和科普，并告知患者及其家属术前和术后的注意事项，帮助患者提高自我防护意识和水平，最大限度地减少院内感染和术后并发症等情况的发生。其次，在院感和术后并发症已经出现的情况下，医院应该积极地采取治疗措施，对患者进行针对性的抗感染治疗[21]。在医院感染的处置过程中，可以根据医院的不同性质和患者的实际需求制定个性化的实施方案[22]，积极开展聚合酶链式反应等快速诊断技术[23]，准确、及时地诊断病原菌，提高医院感染的诊断效率。
4.3 优化住院诊治流程，提升医疗服务效率
首先，医院应该优化住院诊治流程。从患者的入院到出院、转科到转院，都应该有一套系统和科学的流程[24]，这要求临床科室和医技科室之间要加强配合与协作，同时充分发挥医院各个职能部门的作用，加快医院的信息化建设[25]，推动医学检验、医学影像检查结果互认工作的实施，提高医疗服务效率；
其次，医院要积极推进单病种管理和临床路径管理[26]，疾病诊断相关分组管理有利于规范付费方式，临床路径管理帮助医院规范诊疗行为，通过合理配置医疗资源、缩短患者的住院时间以降低患者的治疗费用，从而增加了患者满意度；
另外，各个科室应该及时上报不良事件，并提出针对性的整改措施，对非计划再次手术进行严格的管控，不断提升医疗服务效率。
4.4 妥善处理医疗纠纷，提高医患沟通能力
首先，医生在告知患者住院治疗的重要性和必要性的同时，还应向患者解释出院的标准，对于经治疗病情已经恢复的患者，应及时办理出院手续。在患者已经符合出院标准，但却由于个人原因拒绝出院时，医生应该主动与患者及其家属沟通，引导其出院[27]。其次，对于存在潜在纠纷风险的患者，医院应该积极采取应对措施，有效降低纠纷事件的发生率，对于已经发生纠纷的患者，医院应该及时开展院内医疗缺陷鉴定，若不属于医院的过失，则进入司法鉴定程序。另外，对于拖欠医疗费用拒绝出院的患者，临床科室和医院相关职能部门应该对患者及其家属进行宣传教育，妥善解决医疗费用[28]，避免医疗资源的浪费。
4.5 优化医疗资源布局，提升服务供给能力
首先，积极贯彻落实分级诊疗制度、双向转诊制度。鼓励普通门诊、慢性病及康复期患者到基层医疗机构就诊，二级医院主要负责常见病、多发病的诊治，急危重症、特殊的疑难杂症及科研教学等任务则放在三级医院，各级医院应该明确定位以缓解医疗资源的占用现象。其次，积极推动医联体建设。加强医联体建设对于超长住院患者的分流能够起到积极的作用，通过鼓励社区医院开展护理、康复、保健等卫生服务，将需要长期进行康复治疗和辅助性治疗的患者分流到社区医院等基层医疗卫生机构[29]，减轻大型综合医院的就诊压力，缩短患者的平均住院日。另外，加强对患者尤其是老年患者[30]的宣传教育，帮助其改变陈旧的就医观念，鼓励患者到基层医疗卫生机构就诊，以减少无效和低效的住院时间，促进医疗资源的优化配置。
综上所述，疾病因素、护理因素、医方因素、患方因素、社会因素等共同导致患者住院时间延长，通过提升医疗技术水平、提高术后护理能力、优化住院诊治流程、妥善处理医疗纠纷、优化医疗资源布局等措施，能够缓解患者住院时间超长的现象。加强对患者住院超过30 d的管理，优化卫生资源配置，提高医院管理水平，引领医院的高质量发展。
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