陈 燕，李冬梅，赵 青，孙红梅，仲伟锋，陈存娇
(济南市章丘区人民医院 1. 护理部；
2. 检验科；
3. 院感科，山东 济南 250200)
呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道的患者在接受机械通气(mechanical ventilation,MV)治疗 48 h 后发生的肺炎，包括撤机和拔管后48 h 内出现的肺炎[1]。VAP是重症医学科MV患者常见并发症之一，也是导致重症患者死亡的主要因素之一[2]。目前，国内外 VAP 发病率、病死率均较高，可直接导致患者MV时间与住院时间延长，住院费用增加[3]，因此，降低MV患者VAP发病率具有重要意义。集束化干预措施是通过具有循证理论支持的一组综合性护理措施，对患者进行护理干预，以提升护理质量，降低患者VAP发生风险[4-5]。本研究通过主动采取集束化干预措施与前瞻性目标监测相结合的方式，连续观察循环集束化管理降低重症医学科VAP发生的效果，旨在为临床制定预防VAP的具体措施，同时了解重症医学科病原菌药敏结果，为临床用药提供有价值的指导。
1.1 研究对象 选取2015年1月—2019年12月入住某院重症医学科行MV大于48 h患者964例，根据入院时间及护理模式分为对照组299例(2015年1月—2016年12月)与干预组665例(2017年1月—2019年12月)。本研究征得患者或家属同意，并经医院伦理委员会批准。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①VAP感染者符合相关的诊断标准[1]；
②符合MV指征；
③签署知情同意书。排除标准：①插管时间<48 h；
②放弃治疗，主动出院；
③入住重症医学科前已进行MV；
④转出重症医学科48 h后发生 VAP 的患者。
1.3 诊断标准 参照中华医学会重症医学分会 2013 年发表的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[1]进行VAP 诊断。查阅患者病例，收集MV 48 h后至拔管、撤机48 h或死亡这段时间内患者的胸部X线、CT及MR等影像检查，以及体温、病原学送检、白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等感染相关指标，进行综合判定。
1.4 研究方法 2015年1月—2016年12月全年数据作为本研究的对照，在此基础上通过阅读文献、相关指南、临床实践剖析、专家访谈及头脑风暴法，确定集束化管理干预措施。
1.4.1 干预期第一阶段 2017年1—12月。执行集束化管理干预措施，具体如下：①专项培训。成立VAP集束化管理专项小组，围绕MV适应证、禁忌证、VAP诊断、人工气道操作与护理、环境清洁消毒、消毒效果监测等进行集束化管理专题培训。②制定《ICU预防VAP集束化措施及监测记录》。③制定《VAP防控措施落实情况查检表》，借助医院感染信息化手段，每日预警医院感染可疑病例，每周定期/不定期现场督导防控措施落实情况。④医院感染专职人员每季度对重症医学科目标性监测相关数据进行统计、汇总、分析，并及时反馈给重症医学科。
1.4.2 干预期第二阶段 2018年1—12月。医院感染专职人员系统分析2017年VAP发病率及环节质量和干预效果，获得VAP防控措施高频的不合格项，确定防控措施的重点改进目标。
1.4.3 干预期第三阶段 2019年1—12月。对2018年VAP发生率及环节质量和干预效果进行分析，选出高频不合格项作为2019年度优先级完成项目，并建立长期质量持续改进机制。
1.5 干预措施 集束化干预是指针对重症医学科MV患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都经临床证实能改善患者结局。具体措施包括：①一般措施。无禁忌证时持续床头抬高30°～45°；
使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理；
规范执行手卫生；
进行与气道相关的操作时严格无菌操作。②呼吸道护理。气囊压力严格控制在25～30 cmH2O，按需排痰等。③呼吸机管路管理。使用一次性呼吸机管路，及时倾倒冷凝水等。④仪器设备等物体表面清洁消毒。采用含有效氯500 mg/L消毒剂擦拭桌面、地面、仪器表面(部分设备用消毒湿巾或75%乙醇)等。⑤每日评估，尽早脱机或拔管。
1.6 评价指标
1.6.1 VAP发病率 按照《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》确定，VAP发病率=VAP例次数/同期患者使用呼吸机总日数×1 000‰。
1.6.2 多重耐药菌检出率 本研究中的多重耐药菌为耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli,CRECO)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae,CRKP)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)，剔除定植、污染及重复菌株。多重耐药菌检出率=多重耐药菌检出菌株数/同期该病原检出菌株数×100%。
1.6.3 多重耐药菌感染率 多重耐药菌感染率=多重耐药菌感染患者数(例次数)/同期住院患者总数×100%。
1.7 统计方法 应用SPSS 23.0软件进行数据处理，两组间计数资料用百分比表示，采用χ2检验；
不同干预阶段VAP发病率、住院期间病死率与对照组比较采用趋势性χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2.1 基本资料 干预组患者665例，其中女性236例，年龄22～91岁；
男性429例，年龄23～93岁。对照组患者299例，其中女性113例，年龄19～94岁；
男性186例，年龄23～90岁。两组患者性别、年龄、基础疾病等基本资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
表1 两组患者基本情况比较[例(%)]
2.2 干预措施执行情况 干预期第1阶段，执行8项集束化管理干预措施，高频不合格项为床头抬高依从性及口腔护理规范执行率；
干预期第2阶段，高频不合格项为手卫生依从性及物体表面清洁消毒规范执行率；
干预期第3阶段，8项集束化管理干预措施规范执行率均>80% 。见表2。同时将重症医学科高频接触物体表面卫生学监测及医务人员手卫生依从性作为专项改进项目，高频接触物体表面卫生学监测合格率由干预前的38.16%提高至干预后的86.84%，见表3。手卫生依从率由改进前的47.90%提高至改进后的78.65%。
表2 不同干预阶段VAP集束化干预措施执行情况
表3 干预前后重症医学科高频接触物体表面卫生学监测结果
2.3 VAP 发生及死亡情况 干预组665例患者，发生VAP 91例，住院期间死亡27例；
对照组299例患者，发生VAP 84例，住院期间死亡31例，干预组患者VAP发病率、住院期间VAP病死率低于对照组。且干预组患者第1阶段、第2阶段、第3阶段VAP发病率、病死率呈递减趋势，与对照组比较差异有统计学意义(χ2分别为39.69、15.39，均P<0.001)。见表4。
表4 两组患者VAP 发生及死亡情况
2.4 多重耐药菌检出情况 干预组患者检出病原菌799株，其中多重耐药菌102株，多重耐药菌总检出率为12.77%；
对照组患者检出病原菌396株，其中多重耐药菌174株，多重耐药菌总检出率为43.94%；
两组患者多重耐药菌检出率比较，差异有统计学意义(χ2=149.53，P<0.001)。两组患者多重耐药菌检出情况见表5。
表5 两组患者多重耐药菌检出情况
2.5 多重耐药菌感染情况 将重症医学科对照组对应的时期称为对照期，干预组对应的日期称为干预期。对照期、干预期重症医学科患者多重耐药菌感染率分别为4.78%、0.52%，两者比较差异有统计学意义(χ2=116.59，P<0.001)，干预期CRPA、CRAB、CRECO、CRKP、MRSA感染率均较对照期低(均P<0.05)。见表6。
表6 重症医学科患者多重耐药菌感染情况
2.6 主要革兰阴性菌对抗菌药物耐药情况 重症医学科主要革兰阴性菌铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦较敏感，对其余抗菌药物的耐药率为37.16%～53.64%；
鲍曼不动杆菌主要对哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南较敏感，对其余抗菌药物的耐药率为32.32%～68.69%；
大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、头孢比肟、头孢他啶等敏感，对其余抗菌药物的耐药率为30.53%～68.42%；
肺炎克雷伯菌对常用抗菌药均敏感，耐药率为1.07%～15.20%。见表7。
表7 重症医学科主要革兰阴性菌对抗菌药物耐药情况
表8 重症医学科主要耐碳青霉烯类革兰阴性菌对抗菌药物耐药情况
VAP 是重症医学科MV患者最常见的医院获得性感染之一，也是危重患者医院感染死亡的主要原因[6]。国外报道VAP发病率为 1.6‰～52.7‰，病死率为 14%～50%，导致平均住院时间延长7 d，费用增加 40 000美元[7-8]。国内VAP发病率为6.04‰～57.92‰[9-10], 病死率为15%～71%[11]。且 VAP病原菌比普通肺炎更易出现耐药，使治疗变得更加困难。
因此，降低VAP发生率意义重大。
集束化管理是一种包含多项经循证实践证明简单、易操作的护理措施，已被临床医务人员广泛接受及认可。本研究在干预前通过监测软件实施目标性监测，根据监测结果和相关指南[12]，制定集束化管理干预措施。通过同质化培训、每周现场考核、持续改进以保证高质量护理的持续性、有效性，同时通过连续的、循环的干预分析VAP发生率及环节质量和干预效果，获得VAP防控措施高频不合格项，在循证的基础上对集束化管理干预措施进行针对性的修改和补充，并建立长期质量持续改进机制。如本研究在干预期第二阶段，对2017年VAP发病率及环节质量和干预效果进行分析，获得VAP防控措施高频的不合格项是床头抬高依从性低、口腔护理不规范。为此，本阶段重点实施的防控措施是：①提高床头抬高30°～45°的依从性，通过循证并借鉴上级医院做法，取消科室自行设计的床头抬高测量器，购置医用床头抬高精准量角器，粘贴于床头。②使用益口含漱液进行口腔护理,口腔护理的频率由第一阶段的1次/8 h改为1次/6 h。③下一班护士对上一班护士VAP预防措施落实情况进行质量监管，护士长每周进行质量自查。在干预期第三阶段，对2018年VAP发病率及环节质量和干预效果进行分析，获得VAP防控措施高频的不合格项是手卫生依从性低、物体表面清洁消毒执行不到位。重点实施的干预措施是：①提高手卫生依从性。开展QCC项目，提高重症医学科医务人员手卫生依从性，改现场调查为随机调取监控录像查看手卫生依从性，避免调查数据片面性。②清洁消毒用毛巾、地巾集中由物业公司统一回收进行热力消毒后下送，同时，加强高频接触物体表面清洁消毒效果监测。③制定《多重耐药菌感染防控措施落实情况查检表》，医院感染监控专职人员对每例多重耐药菌感染患者防控措施落实情况进行现场督查。④加强内部质量管理培训，每月一次。由管床医生或责任护士分享VAP防控经验，查找不足，共同商讨解决方案，持续改进医疗质量。实施后结果显示，干预组VAP发病率、病死率分别为12.95‰、4.06%，低于对照组，并能继续保持在较低水平，与相关研究[3，13]结果一致。本研究经数据分析明确了监测重点，重点关注具体预防措施落实的有效性及执行力，多学科联合将VAP监测关口前移，降低VAP 发生率,节约医疗资源，减轻患者的经济压力，对患者预后起到良好的改善作用。
本研究结果显示，集束化管理联合前瞻性目标性监测，可降低重症医学科MV患者多重耐药检出率及多重耐药菌感染率，表明该模式能够有效降低MV患者VAP发病率，降低病原菌耐药性，继而有利于患者康复。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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