邹社昌，凌 容，张泽微，文延斌，郑丽芳*
1.深圳市盐田区人民医院神经内科，广东 深圳 518000；
2.普宁市人民医院超声科，广东 普宁 515300；
3.中南大学湘雅医院神经内科，湖南 长沙 410008
大脑中动脉(MCA)重度狭窄或闭塞是导致大脑梗死的主要病理原因，相关数据[1]显示约50%的脑梗死患者存在MCA重度狭窄或闭塞。临床针对血管狭窄程度的评估方法主要依靠CT血管造影、数字减影血管造影，但最新的临床实践[2]发现上述影像学方法易受呼吸、吞咽、肠胃蠕动、心血管搏动的影响造成伪影，影响判断且针对细小血管显示还不够满意。CT灌注成像(CTP)通过自动后处理软件能够快速生成灌注参数评估脑血流情况，是新发展的侧支血流灌注评估方法，可以早期发现灌注异常区域并制定准确的治疗方案，有学者分析256层螺旋CT全脑灌注联合CT血管造影(CTA)在大脑中动脉(MCA)狭窄或闭塞患者中的作用，发现受侧支循环等多种因素影响，MCA重度狭窄或闭塞与脑内血流灌注降低有相关性，表明CTP在脑梗死患者中具有良好的诊断价值[3]。本研究探讨了CTP参数与MCA重度狭窄或闭塞患者脑梗死病情、侧支循环建立的关系，旨在为改善临床大脑中动脉狭窄的诊断和评估提供新思路。
1.1 一般资料
选取2018年4月1日至2021年12月31日深圳市盐田区人民医院143例MCA重度狭窄或闭塞性脑梗死患者作为研究对象。纳入标准：患者年龄50～75岁；
脑卒中的诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中的标准；
起病后24 h内完成影像学检查；
入院时患者格拉斯哥昏迷评分(GCA)≥8分；
患者均为首次发病，起病后12 h内入院；
研究实施前获得我院医学伦理委员会专家的审核，授权可以查阅相关病案资料。排除标准：颅内占位性病变者；
脑出血者；
既往开颅手术病史者；
合并严重的感染性疾病者；
伴有恶性肿瘤者。本研究获批并患者家属知情同意。
1.2 方法
使用Discovery 64排螺旋CT仪(美国通用)CTP检查。造影剂使用拜耳医药保健有限公司提供的碘普罗胺，肘前穿刺并留置18G套管；
患者取仰卧位并使头部左右对称放置楔形海绵头架固定，5 mL/s注射速度注射45 mL对比剂，之后相同速度注射30 mL生理盐水，行轴位CT灌注扫描，重建图像5 mm层厚平扫电流：150～300 mA，电压：120 kV，矩阵：512×512，螺距：0.6～1.0，对比剂注射5 s后开始扫描，25次曝光，2 s曝光一次，根据平扫情况确定感兴趣区域，注意避开血管与脑沟，将图像输入医学影像工作站分析处理，获取患侧脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、峰值时间(TTP)、平均通过时间(MTT)等CTP参数。
侧支循环评分：在CT血管造影(CTA)的轴向最大密度投影(MIP)图像上被分为4级，重组层厚为7 mm，分级方法如下：0级，缺血区域不存在可见的侧支血管填充；
1级，侧支血管填充<缺血面积的50%；
2级，侧支血管区域占总缺血面积的50%～99%；
3级，100%的侧支血管填充[5]。
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分：总分0～42分，评分越高，神经缺损功能越严重，包括11个项目：意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、消退和不注意[6]。
1.3 统计学处理
2.1 患者的基础资料
143例MCA重度狭窄或闭塞性脑梗死患者的基本情况。见表1。
表1 患者的基础资料
2.2 不同梗死病灶大小患者的CTP参数比较
143例患者中，大面积脑梗死患者有59例、中等面积脑梗死患者有84例。CBF值比较，大面积脑梗死组低于中等面积脑梗死，TTP值大于中等面积脑梗死患者(P<0.05)；
两组患者的CBV、MTT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。数据见表2，影像图见图1。
图1 某男性患者64岁，脑梗死12 h入院(a) 患者CBF图；
(b) 患者CBV图，梗死核心的CBF值明显低于梗死病灶周围组织；
(c) 患者MTT图
表2 不同梗死病灶大小患者的CTP参数比较
2.3 不同侧支循环分级患者的CTP参数比较
143例患者中，侧支循环0级24例、1级患者29例、2级患者32例、3级患者58例。侧支循环分级为0～1级患者的CBF、CBV值低于侧支循环分级为2～3级患者，TTP值大于侧支循环分级为2～3级患者(P<0.05)；
两组患者的MTT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 不同侧支循环分级患者的CTP参数比较
2.4 脑梗死患者病灶核心部位与半暗带区域的CTP参数比较
脑梗死患者病灶梗死核心部位的CBF、CBV、MTT值低于半暗带区域，TTP值大于半暗带区域(P<0.05)。见表4。
表4 脑梗死患者病灶核心部位与半暗带区域的CTP参数比较
2.5 NIHSS评分与CBF、CBV、TTP、MTT值的相关性分析
143例脑梗死患者NIHSS评分范围5～19分，平均(14.42±4.81)分。患者的NIHSS评分与CBF呈显著的负相关关系(r=-0.664，P<0.000)，与TTP值呈显著正相关关系(r=0.690，P=0.000)；
患者的NIHSS评分与CBV、MTT无明显的相关关系(r=0.074、0.096，P=0.552、0.574)。
大脑中动脉狭窄属于常见的颅内动脉狭窄类型，颅内大脑中动脉管腔内可能会存在因为长期动脉硬化导致的斑块，可能会引起大脑中动脉狭窄[7,8]。本研究中，大面积脑梗死患者较中等面积脑梗死患者，CBF值显著下降，而TTP值显著升高，该结果提示大面积脑梗死患者存在更显著的脑循环储备能力下降，血流灌注能力下降程度更高。CTP从影像学角度证实了半暗带的存在，因而可以早期发现急性脑缺血病变的部位和缺血范围，还可以对灌注异常的脑组织及侧支循环的脑血流量定量或半定量评估，故而，CTP对指导早期诊断脑梗死并及时开展溶栓治疗具有重要意义[9,10]。CBF与微循环血管网及血管关系密切，CBF下降程度与脑血流动力学受损具有一致性，可提示患者脑循环储备功能下降；
TTP指血流流经血管结构时的达峰时间，大脑中动脉狭窄出现较脑部的血流量和血容量能够更早发生变化，因而相关学者认为TTP具有早期判断脑灌注损伤的潜力[11,12]。
脑侧支循环是当血管发生闭塞后，侧支循环开始形成新的或开放已经存在的侧支循环以代偿灌注脑缺血组织的“内源性旁路吻合支”，给缺血组织供血。因此评估侧支循环的血液灌注情况对评估脑梗死的程度具有重要提示作用[13-15]。CBF、CBV、TTP作为脑灌注压的测量指标，能够客观反映脑局部微循环血流时间，常规条件下若发生脑血流灌注障碍可由侧支循环代偿灌注，若CBF、CBV、TTP参数异常更显著可提示脑微循环灌注异常。本研究中侧支循环分级为0～1级患者的CBF、CBV值低于侧支循环分级为2～3级患者，TTP值显著高于侧支循环分级为2～3级患者。上述结果提示，重度大脑中动脉狭窄患者在脑梗死前期发出最危险的信号，脑循环储备已经失代偿，脑缺血极易向脑梗死转化。脑侧支循环能够延缓或减少缺血半暗带的流失，增加缺血区域周围的血流供应，此外，良好的侧支循环再灌注缺血半暗带能够最大限度降低溶栓后脑梗死体积，因而，预后良好的患者具有更好的侧支循环并脑灌注得到了改善。
脑梗死患者病灶核心部位与半暗带区域的CTP参数比较发现脑梗死患者病灶梗死核心部位的CBF、CBV、MTT值低于半暗带区域，TTP值大于半暗带区域；
脑梗死NIHSS评分与TTP值呈显著正相关，与CBF呈显著负相关。该结果提示重度大脑中动脉狭窄的患者脑循环储备力已经失代偿，神经元功能异常改变，此为脑梗死前期的预警信息，并提示脑缺血极有可能向脑梗死转化，而且通过CBF及TTP参数对脑梗死后血流量的变化定量评估具有指导意义，进而综合分析脑梗死区血液供给。
综上所述，MCA重度狭窄或闭塞患者采用CTP检测，能较好地评价患者梗死病灶大小、侧支循环建立情况及神经功能受损程度。
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