王博雅，程现昆
（大连医科大学，辽宁 大连 116044）
随着社会医疗保险制度改革的不断深化，我国已经建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，进入了覆盖职工、城乡居民的社会基本医疗保险制度（以下简称全民医保）时代。全民医保作为社会保险制度的重要组成部分，在助推健康中国建设方面发挥了重要作用。临床医学生作为我国医疗卫生事业发展的后备军和中坚力量[1]，在健康中国建设中肩负着重要使命，对其进行医保政策教育具有极其重要的理论与现实意义。
1.1 临床医学生既是全民医保制度改革红利的受益者，又是未来医保政策的执行者
随着我国全民医保制度的不断完善，大学生已经纳入城乡居民基本医疗保险的参保范围，享有基本的医疗保障待遇，享受着医保改革带来的红利。同时作为未来的临床医师，他们又是未来全民医保政策的执行者和宣传者，其将来的医疗服务行为既要在医保制度的政策框架内实施，又要受到医保管理部门的监管。医保基金是人民群众的“救命钱”，关乎人民群众的切身利益。因此，维护医保基金安全，守护好老百姓的“救命钱”，不仅是医保管理部门的职责，也应是作为准医生的临床医学生的必修课。
1.2 临床医师成为医保基金的“第一守门人”
全民医保制度改革的目标最终要通过临床医师的医疗服务行为来实现。临床医师直接为参保人提供诊疗服务，掌握着患者的诊疗权利，是医保基金最直接最前端的“支配人”，只有“有效控制其手中的那支‘笔’，才能杜绝骗保、医保基金浪费等行为”[2]。在全民医保制度下，临床医师成为医保管理部门、医疗机构、患者之间的纽带，医保政策的执行贯穿于临床诊疗工作的各个环节。作为医疗服务的提供者，临床医师基于专业知识和技能，主导着临床诊疗工作，其诊疗服务行为决定了医保基金能否合理支出，真正成为医保基金安全的“第一守门人”。毫无疑问，作为未来的临床医师，临床医学生不但是未来人民健康的守护者，也必将成为未来医保基金的“第一守门人”。
1.3 向临床医师和医保服务医师双重身份的转变
全民医保制度下，为管好用好医保基金，充分发挥医保基金的使用效能，有效规范定点医疗机构医师的医疗服务行为，医保行政管理部门通常将医保监管从定点医疗机构延伸到医师个人，也相继出台了医保服务医师管理制度，建立了一系列医保服务医师的培训、准入、退出以及诚信评价机制。医保服务医师资格与医保基金的使用资格直接挂钩，非医保服务医师或被取消医保服务医师资格的医师，没有资格为参保人提供使用医保基金的医疗服务。医保服务医师资格是临床医师获得医保处方权力的前提，执行医保政策是医保服务医师的义务。随着医保服务医师诚信评价系统的不断完善，医保服务医师的不良医保服务将被记录在诚信系统中，伴随着整个职业生涯。因此，“临床医师实现了从单纯的临床医师向医保服务医师、临床医师双重身份的转变”[3]，其医疗服务行为受到全民医保制度的约束和激励。
1.4 临床医师的医疗服务行为得到规范和自我管理
1.4.1 引导临床医师主动遵循医保政策的各项规范，提供优质、安全、高效、适宜的诊疗服务 全民医保制度下，作为医保服务医师，临床医师同时受到卫生主管部门和医保管理部门的双重管理[3]。要在医疗服务中认真执行医保政策，按照基本医疗保险3个目录（药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录），遵循因病施治原则，依据疾病诊疗规范、用药指南及临床路径，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，保证医保基金的合理使用。2021年5月1日，我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施[4]，为促进医保基金安全有效使用提供了坚实的法制基础，对定点医疗机构及医师的医保服务行为进行了明确而有力的约束，临床医师用好医保基金、守护好百姓“救命钱”的责任重大。
1.4.2 诊疗方案的确定由临床医师为主导转变为医患双方共同参与 全民医保制度下，起付线、分担比例、封顶线是医疗费用分担制约机制的3种基本方式，医保制度通过这3种方式来对医疗保险需方进行控费[5]。参保人的费用控制意识、诊疗知情权意识明显增强，希望用合理的费用取得最佳治疗效果。临床医师要充分尊重参保患者的知情权、同意权、选择权，改变既往以医师（或医师团队）为主导确定诊疗方案的情况，不仅需要在诊疗技术、治疗方案、治疗效果等方面与参保患者进行有效沟通，而且还需要明确告知医保相关待遇、个人医疗费用负担情况等。诊疗方案的最终确定由医患双方共同协商，必要时医院的医保管理人员参与其中，切实保证参保患者的医疗保障权益，确保诊疗方案的最优化。
1.5 临床医师在医院医保服务中的核心地位越发突出
随着全民医保制度的不断完善，医疗保障待遇不断提高，药品、耗材集中带量采购工作持续推进，人民群众享受着医保改革带来的红利。同时，随着医保支付方式改革的深入，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》[6]加快推进了DRG/DIP支付方式改革全覆盖，其中DRG为按疾病诊断相关分组付费，DIP为按病种分值付费。医保支付方式的改革，倒逼医院主动顺应医保制度改革，强化临床医师在医院医保管理中的作用和地位，不断完善医院内部医保管理制度和信息化建设。医保服务管理智能化手段越来越多，对临床医师在医保政策执行过程中的质量和效率提出了更高要求，医院对临床医师医保管理由粗放型管理进入精细化管理时代。
1.6 临床医师凭借专业知识为全民医保改革建言献策，提供决策咨询和专业支撑
当今世界，医学科学技术突飞猛进、日新月异，新技术、新药品层出不穷，医保政策也需要随着医学科学技术的进步不断调整，以满足人民群众的医疗需求，让疗效确切、适宜的新技术以及真正救命救急的新药品纳入基本医疗保险报销范围，惠及参保群众，提高参保群众的获得感。各级医保行政管理部门在医保政策的制定、调整和管理方面都相继建立了医疗保障专家库，广泛听取临床医疗专家的意见和建议。聘请临床医疗专家等参与医保政策制定、调整以及医保管理，就是因为他们掌握着医学科学发展最前沿的知识和技术，能为参保群众提供最直接的医疗服务，最了解参保群众的医疗需求和关切，熟知新技术、新药品的诊疗效果，可以为医保改革提供决策咨询和专业支撑。
2.1 服务健康中国战略、适应全民医保制度改革的需要
健康中国战略已经成为新时代党中央的战略部署。根据国家医疗保障局发布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》，2020年参加全国基本医疗保险136 131万人，参保率稳定在95%以上。全民医保已成为我国筹资来源稳定、保障能力不断增强、经办管理效率不断提高的一项基本社会保障制度，事实上构成了健康中国建设最为重要的一项重大制度安排[7]。临床医学生作为我国未来医疗卫生事业的强大后备军和中坚力量，在健康中国建设与发展中担负着极其重要的职责与使命[1]。对临床医学生进行医保政策教育，能使其为将来在临床工作中更好地适应医保制度改革、服务健康中国战略做好知识储备，增强投身医保制度改革、增进人民福祉的使命感。
2.2 实现从临床医学生到临床医师、医保服务医师角色顺利转变的需要
全民医保制度下，临床医师不但是为患者进行疾病诊治的医疗服务提供者，也是医保管理部门与患者之间的纽带和桥梁。2020年12月，中国医师协会医保知识医师定期考核委员会宣布成立，从国家层面确定了对医师的考核，除了既往的业务水平、工作成绩、职业道德考核外，还新增医保知识考核[8]。由此可见，对临床医师医保知识教育培训已经上升到国家层面，医保知识在临床医学生的知识结构中应占有一席之地，对其进行医保政策教育势在必行。全民医保制度下，临床医师仅仅掌握医学专业知识已经不能满足临床诊疗工作的需要，熟知医保政策已经成为顺利开展诊疗工作的重要保障。为了实现从临床医学生到临床医师、医保服务医师角色的顺利转变，对临床医学生进行医保政策教育显得尤为必要。
2.3 主动适应医保监管制度改革、减少医患矛盾、构建和谐医保患关系的需要
2.3.1 主动适应医保监管制度改革的需要 随着国家全民医保制度改革的不断深化，医保监管制度越来越完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布与实施，对临床医师的医疗服务行为合理性审查越来越精细化、科学化、制度化、法制化。极少数临床医师因为忽视了医保政策的学习，法制观念淡漠，不能严守医保规则，参与欺诈骗保，受到了行政处罚甚至被追究刑事责任，对此，临床医师和临床医学生一定要引以为戒。临床医学生只有积极主动适应医保监管制度改革，深入学习医保政策，强化责任意识，树立法制观念，才能在以后的临床实践中更好地顺应医保监管，维护医保基金安全，做好医疗服务工作。
2.3.2 减少医患矛盾、构建和谐医保患关系的需要 医保制度改革后，医疗保险机构作为第三方介入，单纯的医患关系形成了医、保、患三方关系，受各自利益驱动，相互影响，相互制约[9]。全民医保制度下，临床医师不但要规范医疗保险相关诊疗行为，当好一名医保政策的执行者，而且要主动成为一名医保政策的宣传者，保证医患之间沟通的渠道顺畅。严格履行医疗保险各项告知义务，如主动向参保患者告知各项检查治疗和用药是否符合医保报销规定、个人承担的费用以及预后评估的情况，按照“知情同意”原则与参保患者及其家属共同商讨诊疗方案，为参保患者提供最优化的诊疗服务。临床医学生只有充分掌握了医保政策，才能在今后的临床工作中规范执行医保政策，保证参保患者充分享受医保的各项惠民政策，减少因医保政策执行错误或宣传不到位而导致的医患矛盾；
激励自己为医保基金安全与效率考量，为医保患者身心健康着想，以最适宜的医疗成本满足患者实际需求，获得最大的医疗价值[10]，构建和谐医保患关系，从而推进全民医保制度健康可持续发展。
2.4 保证临床医学生充分享受医保待遇的需要
在全民医保背景下，为保障大学生群体的医疗待遇，国家将其纳入城乡居民基本医疗保险的参保范围。大学生享有参加基本医疗保险的权利，个人缴纳一部分费用，国家补贴一部分费用。作为城乡居民医保的参保者，从保证个人切身利益的角度来讲，临床医学生有必要了解医保相关政策。只有对医保的报销流程、住院医疗待遇、普通门诊医疗待遇、门诊慢特病待遇等有基本的了解，才能更好地满足个人的医疗需求，保证充分享受医保待遇。少数大学生对基本医疗保险相关政策不了解，将基本医疗保险与商业医疗保险混淆，没有认识到商业医疗保险是基本医疗保险的补充，因而参加基本医疗保险的积极性不高，等到真正有就医需求时发现没有及时参加基本医疗保险，导致不能正常享受医保待遇。临床医学生既是医保的参保者和医保改革的受益者，又是未来医保政策的执行者和宣传者，在大学学习阶段对其开展医保政策教育的必要性不言而喻。
3.1 多层次、多渠道、多形式开展临床医学生医保政策教育
3.1.1 充分利用思想政治理论课的优势 医学教育要服务于国家医疗保障制度改革，各级高等教育主管部门、医学院校要提高对临床医学生进行全民医保政策形势教育的重要性的认识，主动适应国家医保制度改革，将全民医保政策教育纳入临床医学生形势与政策教育内容体系，以提高临床医学生在以后的临床实践中顺应医保改革、为参保患者提供满意的医疗服务的能力。
3.1.2 开展与医疗保障主管部门的密切合作 各地的医疗保障主管部门集中了一批医疗保障理论扎实、实践经验丰富的专业人才，医学院校可以与医疗保障主管部门合作，采取“请进来”的方式，聘请医疗保障专家开讲座、授课。通过理论培训、聚焦医保改革热点话题、案例分析等，强化医保政策教育效果，增强医学生的知法守法意识，提高医学生参与医保制度改革的主动性。
3.1.3 充分利用各种媒体宣传医保政策 充分利用各种媒体如校报、网站、微信公众号对医保政策进行宣传，对医保改革的热点问题进行解答，通过设计医保政策小栏目、医保政策有奖知识问答活动等形式让医学生了解医保政策。一方面可以保证学生自身享受医保待遇，另一方面可以增强医学生参与医保制度改革的意识，为将来走上工作岗位打下坚实的基础。
3.1.4 进行医保政策培训 在进入临床见习、实习时，医院医保管理部门应当组织医学生进行医保政策培训，学习医保管理规章制度，保证临床见习、实习顺利进行。同时，通过临床实践加深医学生对医保政策的理解，认识到掌握医保政策对于今后顺利开展临床工作的重要性。建议安排学生在医院医保管理部门进行短期实习（3天左右时间），通过跟随医保部门教师直接参与医院的医保管理工作，熟悉医院的医保管理流程，掌握医保基本政策。
3.2 编写面向临床医学生的医保政策与形势教育教材
当前，各高等医学院校面向公共卫生事业管理、医疗保险专业本科生和教师使用的医疗保险相关教材，内容过于专业化和理论化，不适合临床医学生使用。高等教育管理部门、高等医学院校、医疗保障管理部门、卫生行政管理部门应充分认识到医保政策与形势教育的重要性，密切配合，规划编写面向临床医学生和临床医师的医保政策与形势教育教材。教材的编写要聚焦我国医保制度改革，吸纳临床一线医保管理者参与，真正紧密联系临床工作中的医保管理和实践经验，力争内容简明、通俗易懂，为临床医学生和临床医师提供适用的学习读本。同时，建议高等医学院校将医保政策教育作为一门必修课程纳入临床医学生课程体系，选用合适的医保政策教育教材，合理设置课程。课程可以安排在临床见习至临床实习阶段，授课教师以临床学院的医保部（医保办公室）教师为主，将医保政策教育融入临床实践，在临床实践中加深学生对医保政策的理解。
3.3 培育临床医学生在全民医保制度改革中担当重任的使命感和责任感
“政治坚定、技术优良，无私奉献、救死扶伤，艰苦奋斗、勇于开创”是红医精神的基本内涵[11]。要在医学生中大力弘扬红医精神，将红医精神的基本内涵融入医学生医保政策教育之中，加强医德医风和医学人文素养教育，培育医学生在医疗保障制度改革中担当重任的使命感和责任感。让医学生勇敢肩负起时代赋予的重任，在未来带着温情去工作，主动为医保改革建言献策，自觉抵制趋利性医疗行为，将全民医保的惠民政策落实到临床诊疗工作中，让医保基金发挥更大的作用，更好地适应全民医保制度改革，为助推健康中国建设做出应有的贡献。
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