葛堂娜 张永芝 严媛媛 王章涵 刘琳洁 王 铎
（山东大学齐鲁医学院口腔医学院·口腔医院 牙体牙髓科 山东省口腔组织再生重点实验室山东省口腔生物材料与组织再生工程实验室，济南 250012）
椅旁CAD/CAM 技术凭借其高精密修复系统、高均质性材料、诊疗时间短，诊疗次数少等优点在口腔领域中得到广泛应用[1]。随着技术和材料的不断发展，椅旁CAD/CAM 不同修复材料及修复方式越来越多地应用于临床[2-3]。关于椅旁CAD/CAM 牙体修复方式、修复材料以及修复牙位与修复体失败关系的研究目前报道较少，本文进行回顾性研究，对修复体失败原因进行分析，以期提高椅旁CAD/CAM 修复成功率。
1.1 材料和设备
扫描系统：Sirona Cerec AC（西诺德，德国）；
切削系统：Sirona Cerec MC（西诺德，德国）；
设计软件：CEREC version 4.4.4（西诺德，德国）；
瓷块：Vitablocks Ⅱ（Vita Zahnfabrik，德国）；
IPS e.max CAD（Ivoclar，列支敦士登）；
Celtra Duo（Dentsply，美国）；
Vita Suprinity（Vita，德国）；
Vita Enamic（Vita，德国）、Lava Ultimate（3M ESPE， 美国）。烤瓷结晶炉：Programat CS2（沙恩伟瓦登特，列支敦士登）。
1.2 临床资料
纳入标准：选取2016 年11 月至2019 年10月就诊于山东大学口腔医院牙体牙髓科、经CAD/CAM 修复治疗的患者4 468 名。其中男性2 060 名、女性2 408 名，年龄18 ～ 80 岁。收集患者信息包括姓名、性别、年龄、修复方式（嵌体、高嵌体、贴面、全冠）、修复材料（Vitablocks Ⅱ、IPS e.max CAD、Celtra Duo、Vita Suprinity、Vita Enamic、Lava Ultimate）、牙位（上颌牙、下颌牙、前牙、前磨牙、磨牙）、是否需要更换修复体及更换原因等。排除标准：修复方式、修复材料、牙位信息不全或不准确的患者。
医师对患牙修复方式、修复材料的选择以及相应的牙体预备要求等已经过专业培训，按照患牙适应证选择合适修复方式及修复材料。贴面、高嵌体边缘设计采用平面对接式。
4 468 名患者共4 933 颗修复体的不同修复方式及修复材料情况详见表1 和表2。其中上颌牙2710 颗（54.9%），下颌牙2223 颗（45.1%）。患牙分布情况为前牙9.7%，前磨牙25.3%，磨牙65.0%。
表1 采用不同修复方式的患牙数及失败率[颗（%）]
表2 采用不同修复材料的患牙数及失败率[颗（%）]
1.3 统计学分析
计数资料通过频数和率展示。采用 Logistic 回归探讨椅旁CAD/CAM 修复体失败的相关危险因素。采用 SAS 14 统计软件处理和分析数据，进行双尾检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 不同修复方式、修复材料及修复牙位修复体失败的基本情况
4 933 颗修复体，失败160 颗，总失败率为3.2%。修复方式中贴面的失败率最高，其次为冠和嵌体，高嵌体失败率最低。修复材料中Vitablocks Ⅱ失败率最高（4.3%）。Vita Enamic、Celtra Duo 失败率较低。上颌牙比下颌牙失败率高。前牙失败率最高，其次为磨牙，前磨牙失败率低（图 1）。
2.2 修复方式、修复体材料及修复牙位与修复体失败关系的单因素 Logistic 回归分析
4 933 颗患牙修复方式、修复体材料及修复牙位与修复体失败关系的单因素 Logistic 回归分析的结果详见表3、表4 和表5。
表5 修复牙位与修复体失败关系的单因素 Logistic 回归分析
由表3 可见，贴面失败的风险较高（P= 0.014），差异有统计学意义。
表3 患牙修复方式与修复体失败关系的单因素 Logistic 回归分析
由表4 可见，修复材料中，使用Vitablocks Ⅱ失败的风险较高（P= 0.016）；
其次是Celtra Duo（P= 0.033），差异均有统计学意义。Vita Enamic修复患牙27 例，无失败病例，未对其进行单因素Logistic 回归分析。
表4 修复体材料与修复体失败关系的单因素 Logistic 回归分析
由表5 可见，牙位中上颌牙与下颌牙相比失败的风险较高，P= 0.015；
前牙失败的风险较高，P= 0.005，差异均有统计学意义。
椅旁CAD/CAM 修复体制作周期短，误差小，逐渐成为牙体缺损修复的主要方法。随着技术和材料不断创新和发展，越来越多的椅旁CAD/CAM修复材料及修复方式应用于临床。但其失败的原因也多种多样，如瓷崩裂、修复体脱落、修复体边缘适合性差、继发龋、牙髓根尖周病等。有研究发现[4]椅旁CAD/CAM 修复体失败的病例中瓷崩裂占65%，其次为继发龋（18%）和牙折（13%），少数为牙髓问题（4%）。本文定义的失败病例为因瓷崩裂、脱落、修复体边缘适合性差而需更换修复体的患牙。
椅旁CAD/CAM 系统所采用的修复材料切削效率高、美观性好、强度高且容易打磨抛光。如传统玻璃陶瓷（Vitablocks Ⅱ）、增强型玻璃陶瓷（IPS e.max CAD、Vita Suprinity、Celtra Duo）、混合物陶瓷（Lava Ultimate、Vita Enamic）、可切削树脂、快速结晶氧化锆陶瓷等。每一类材料含有的成分不同，临床适应证也不同。本研究发现VitablocksⅡ失败风险较高，分析其原因可能与材料厚度及其机械强度较低有关[5]，挠曲强度仅为154 MPa；
Celtra Duo 失败风险较低，因其属于氧化锆增强型硅基锂基陶瓷，初始强度可达420 MPa，具有较好的挠曲强度和断裂韧性，是较可靠的牙体缺损修复材料。
椅旁CAD/CAM 单个牙体缺损修复方式主要有嵌体、高嵌体、全冠和贴面等。其中贴面主要用于矫正牙齿的形状和颜色。与冠相比，贴面属于微创治疗方法，不仅美观而且最大程度保留健康牙体组织，减小了对牙体的损害。因此，从微创及舒适的角度考虑，瓷贴面是矫正牙齿形状和颜色的首要选择。但本研究发现贴面的失败率高，原因为折裂和脱落。有回顾性研究发现，未进行牙体预备，不良咬合以及大量牙本质暴露是贴面失败的关键因素[6]。贴面成功率与材料种类也密切相关，e.max CAD 贴面成功率明显高于Empress CAD 贴面。研究还发现粘接是影响瓷贴面修复体成功率的重要因素之一，不同粘接剂的粘接效果不同[7]，唾液污染可降低粘接强度，造成修复体脱落。采用橡皮障隔湿进行粘接可获得较好的粘接效果。因此选择贴面修复时应严格把握适应证，对于存在不良咬合及大量牙本质暴露的病例尽量避免使用，同时选择具有足够机械强度的修复材料。适量的牙体预备及规范的临床操作有利于提高贴面成功率。
本研究发现全冠修复存在较高的失败风险。原因可能与咬合间隙不足、对颌牙存在金属修复体、磨牙症等有关[8]。马骏驰等[3]发现，椅旁CAD/CAM 全冠失败率显著高于其他修复方式，主要与全冠咬合面材料厚度不足有关。椅旁CAD/CAM 全冠的强度与修复材料本身的强度和厚度有关[5，9]。足够的颈缘厚度及良好的边缘适合性是全瓷冠成功的关键因素[10]。因此采用椅旁CAD/CAM制作全冠时需要选择高强度修复材料、合适的粘接材料，同时保证足够的修复体厚度，精确的颈部边缘，以降低其失败率。
此外，本研究显示前牙及上颌牙失败的风险较高，牙位可能是修复体失败的影响因素。有研究结果显示：上颌牙全瓷冠失败率比下颌牙低，但样本量较少，尚需进一步研究[8]。也有学者发现前牙全瓷冠的失败的可能性比后牙全瓷冠低[11]。有研究发现前磨牙修复体失败的风险低于磨牙[3，4]，而前磨牙嵌体冠失败风险较高[12]。修复体失败与牙位之间关系的报道不一，有待进一步研究和探讨。
综上所述，椅旁CAD/CAM 修复技术的失败率与多种因素相关，应严格把握适应证、选择合适的修复方式及材料、规范临床操作，减少并发症，降低椅旁CAD/CAM 的修复失败率。本文为回顾观察性研究，仅纳入一家医院作为研究对象，收集资料有限，难以控制医师年资等混杂因素，无法进行更深入分析，文中结论尚需多中心队列、随机对照实验等前瞻性研究进行验证。
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