任 熙，晁 佳
子宫肌壁间妊娠(IMP)为罕见异位妊娠的一种，是指受精卵着床于子宫肌层，与宫腔和输卵管不相通，在所有异位妊娠中发生率不足1%[1]。近年IMP发病率逐渐升高，其发病原因尚不清楚，可能与人工流产、胚胎移植患者数量增多、剖宫产率升高及子宫内膜和浆肌层受损有关[2]。因IMP胎盘绒毛植入肌层，侵蚀肌层血管，可最终导致腹腔出血，常危及患者生命。因本病临床表现无特异性，早期诊断手段缺乏，导致术前很难明确诊断，多数患者未能及时治疗，常在因急腹症并发子宫破裂、急性大出血甚至休克急诊入院行手术探查时才得以确诊，故早期误诊率极高[3]。本文回顾分析我院2019年1月—2021年4月收治的3例IMP误诊患者的临床资料，病初一度误诊为滋养细胞肿瘤、绒癌及子宫肌瘤，现分析其误诊原因及防范误诊措施，以期减少此类事件的发生。
【例1】女，38岁。因停经62 d，阴道大量出血6 h入院。平素月经规律。14 d前因停经约48 d伴右下腹胀痛就诊外院，查尿人绒毛膜促性腺激素(hCG)阳性，考虑不全流产行清宫术，刮出物病理检查见少许宫内膜组织，未予其他处理，术后症状略缓解。6 h前突然阴道大量出血并伴凝血块(约200 ml)，遂来我院。孕2产1，有1次人工流产史。查体：体温36.3 ℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压102/54 mmHg。意识清楚，心肺腹无阳性体征，轻度贫血貌。妇科检查示：阴道通畅；
宫颈不大，光滑，无举痛；
子宫孕2月大小，质软，形态不规则，无压痛；
双附件区及宫旁未叩及异常。查血hCG 218.69 U/L(轻度升高)，血红蛋白(Hb)102 g/L。阴道彩超示：子宫前壁及底部见6.2 cm×5.1 cm蜂窝状增高混合回声光团并伴3.1 cm×2.3 cm液性暗区，内见彩色血流信号。X线胸片无异常。考虑胎盘滋养细胞肿瘤收入院。因子宫增大、局部病灶大且血供丰富，予EMA-CO方案化疗，当化疗第5日时突发阴道大量出血，血压94/63 mmHg，腹部检查无异常，阴道有凝血块，宫颈口有新鲜血液流出，子宫如孕2月大小，无明显压痛，查血Hb 93 g/L；
超声示：宫前壁见6.0 cm×4.1 cm不均质强回声光团并伴4.5 cm×2.3 cm液性暗区；
底部见2.3 cm×2.1 cm低回声区。考虑病灶穿破内膜面引起阴道出血，即予补液、止血、促宫缩及输血治疗，2 h后患者面色仍较苍白，测血压86/58 mmHg，按压宫底仍见大量凝血块流出。遂在全麻下行经腹全子宫切除术，术中见：子宫饱满，如孕2月大小，质软，前壁及宫底明显突出，浆膜层无破口，宫底病灶表面呈紫红色，边界欠清，双附件区正常。术后剖视标本见：宫底及前壁间有一6.4 cm×5.3 cm×4.2 cm类圆形蓝紫色纤维样质韧组织，边界不清，与宫腔及输卵管开口不相通，宫腔内有约100 ml暗红色积血。术中快速病理检查示宫底及前壁间出血坏死组织见蜕变绒毛组织。术后病理检查示宫底至宫体肌壁间出血坏死组织见大量退变或纤维化胎盘绒毛组织。术后诊断为IMP。术后5 d复查血hCG正常后出院，出院后定期随访，阴道超声未见明显异常。
【例2】女，41岁。因自然流产行清宫术后30 d、阴道少量出血15 d就诊。患者平素月经规律，3～5/28～30 d，末次月经为2个月前，经量正常。2个月前突然阴道大量出血伴下腹隐痛，急诊我院行清宫术并取出一节育环。术中未见绒毛组织，刮出物似蜕膜组织，未送病理检查，未予其他特殊处理。诊断自然流产清宫术后。15 d后出现阴道少量出血，淋漓不尽，故再次就诊我院。孕3产1，产后5个月余上环。查体：体温36.5 ℃，脉搏75/min，呼吸20/min，血压110/70 mmHg。心肺听诊未闻及异常，轻度贫血貌，腹部查体无异常，未叩及包块，肠鸣音正常。妇科检查示：已婚经产式外阴，阴道及宫颈光滑，少许血性分泌物，阴道宫颈无紫蓝色结节，子宫前位如孕1月大小，质较硬，表面凹凸不平，无压痛，活动度可，双附件区正常。查血hCG 8429 U/L，Hb 99 g/L，凝血功能、肝肾功能无异常。腹部超声示：子宫增大(7.4 cm×7.1 cm×5.2 cm)，内膜厚约0.7 cm；
左侧壁见3.9 cm×3.7 cm稍高混合回声团块，边界尚清，形态不规则，内见蜂窝状液性暗区，血运丰富(多条红蓝条索状彩色血流信号)，双附件区未见异常。胸部、腹部、头颅CT无异常。考虑绒癌。因患者无生育要求故拟行腹腔镜全子宫切除术。次日手术见：子宫前倾，稍大如孕1月大小，质软，与周围组织无粘连，左壁近宫角部浆肌层囊性膨大，直径3 cm，表面多个紫红色结节，血管怒张明显、壁菲薄，浆膜层无破口，与宫腔及输卵管开口不相通，双附件区正常。术后剖视标本见：宫腔空虚，内膜完整，左壁近宫角部囊腔内见血凝块与暗红色蜕膜样组织混合物，与宫腔及输卵管不通。术中快速病理示：子宫肌壁间见绒毛组织，部分绒毛轻度水肿。术后第2日复查血hCG弱阳性(18.95 U/L)。术后第4日病理检查回报示：肌壁间有绒毛组织生长，部分绒毛轻度水肿。病理诊断为IMP。术后7 d出院，术后1个月复查血hCG恢复正常。
【例3】女，32岁。因月经量增多3个月、不规则阴道出血2个月入院。平素月经规律，近3个月经量增多，但月经周期和经期正常，2个月前阴道不规则出血，量少，色深，无腹痛、腹胀，月经周期和经期仍正常。结婚4年，孕2产0，有2次人工流产史，末次月经为1个月前。病程中无发热、无下腹痛、无昏厥史。查体：体温36.4 ℃，脉搏81/min，呼吸19/min，血压120/75 mmHg；
心肺听诊、腹部查体无异常。妇科检查示：外阴无异常，宫颈光滑肥大如孕2月大小，宫口有少量血液，子宫平位，宫底触及一5.1 cm×4.2 cm×5.1 cm突起，质硬，活动度差，与子宫分界不清，无压痛，双附件区无异常。查血白细胞计数3.24×109/L，淋巴细胞0.625，Hb 100 g/L，肝功能正常；
心电图、X线检查均正常。超声示：子宫前位增大，形状欠规则，宫底见一5.2 cm×4.3 cm×5.2 cm肌核样混合低回声灶，其内血流丰富，边界尚清。以子宫肌瘤(肌壁间)收入院，次日行硬膜外麻醉子宫肌瘤切除术。术中见腹盆腔无粘连，子宫增大如孕2月大小，宫底偏右有一5 cm直径质硬突起，界限不清，呈灰白色，表面有浆膜层覆盖，与宫腔及输卵管不通，四周被肌层组织包围。常规切除子宫，手术顺利，术中出血约100 ml，切除组织送病理见退变绒毛及蜕膜组织。术后病理大体标本见子宫右部子宫肌层间5.2 cm×4.3 cm×5.2 cm出血结节，内部散在暗红色烂絮状坏死组织；
镜下见出血坏死组织中有少量退变绒毛，滋养叶细胞无增生，周围可见少许平滑肌组织。诊断为IMP。术后第3日查血hCG呈弱阳性(17.14 U/L)，术后5 d转阴，术后7 d患者康复出院。
2.1疾病概述 IMP是指受精卵在子宫肌层内着床发育，部分或全部孕囊位于子宫肌层，与宫腔及输卵管管腔不相通，为一种罕见的异位妊娠类型，发病率占异位妊娠的1%[4]。据滋养细胞与内膜-肌层交界处的关系，IMP分为完全性和部分性[5]。随着人工流产、胚胎移植及剖宫产率的升高甚至性生活年龄的提前，此病发生率逐渐升高[6]。目前IMP发生机制不明，可能为孕卵种植在子宫内膜向子宫肌层延伸的腺体上，或胚胎滋养层溶解蜕膜并侵蚀肌壁，或孕卵先在子宫浆膜层种植后再侵入子宫肌层所致[7]。本病发生因素包括子宫内膜损伤、子宫浆膜炎症、妊娠合并子宫内膜异位症及体外受精；
多次宫腔操作可致子宫内膜损伤；
子宫浆膜炎症可使受精卵从部分子宫浆膜层破损处植入肌层内；
胚胎还可通过异位子宫内膜通道进入子宫肌壁内；
胚胎移植困难时也会发生植入子宫肌层的可能[8-10]。IMP临床表现为停经、下腹痛、阴道不规则出血等，血hCG升高(偶为正常)，超声提示子宫肌层不均质回声，以混合回声为主且血供丰富[11]。
2.2诊断方法 IMP患者多有停经史、阴道不规则出血、腹痛史、子宫内膜损伤及盆腔炎症史，部分患者甚至因腹腔内出血急诊入院，绝大部分患者血hCG升高，超声提示肌壁内混合性回声团块，血供丰富。本文3例中1例有停经史，均有阴道不规则出血，2例入院时查血hCG升高，1例未测，2例发现子宫前壁、底部或左侧壁见高回声光团及液性暗区，1例宫底见一肌核样低回声灶，其内血流丰富。IMP早期主要依据超声及MRI检查诊断，阴道彩超及MRI检查在IMP诊断中有着十分重要的辅助诊断价值。阴道彩超可准确定位孕囊在宫角或输卵管间质部至宫腔的距离，并能清晰分辨出内膜-肌层交界处，可帮助诊断IMP及类型，但其不适用于阴道大量出血者；
MRI检查可直观显示孕囊部位、大小及与周围组织的关系，但其价格昂贵。术中探查及术后病理检查仍是本病诊断的金标准[12]。IMP术中可见肿块位于子宫肌壁内，与宫腔及输卵管开口不相通；
手术切除标本镜下见肌壁间存在大量胎盘绒毛组织[13]。
2.3鉴别诊断
2.3.1与滋养细胞肿瘤：滋养细胞肿瘤是以胎盘绒毛滋养细胞异常增生并逆行侵入子宫肌层或发生异位转移为特征的恶性肿瘤[14]。当患者以流产、足月产、异位妊娠后阴道出血等症状体征就诊，查血hCG水平异常升高时，方可考虑滋养细胞肿瘤[15]。滋养细胞肿瘤超声显示子宫正常或增大，形态可不规则，肌层回声杂乱不均且血流异常丰富；
病理学检查表现为侵入子宫肌层的水泡状组织，并见绒毛结构及滋养细胞增生、分化不良[16-17]。IMP超声下表现为肌壁内混合性回声，周边或内部见丰富彩色血流信号，其余宫壁血流频谱正常[18]。血流频谱是滋养细胞肿瘤与IMP的主要影像学鉴别点。本文例1表现与胎盘滋养细胞肿瘤相似：停经后阴道不规则出血，清宫术后未见绒毛组织，血hCG轻度升高；
阴道超声示：子宫前壁及底部蜂窝状回声且血流丰富；
术后标本组织见宫底及前壁出血病灶与宫腔相通；
该患者于宫底左侧壁见囊实性包块，周边及内部可见丰富彩色血流信号，超声表现与滋养细胞肿瘤极其相似。绒癌是恶性滋养细胞肿瘤，常见症状为流产或足月产后外阴、阴道持续不规则出血，组织学检查可见滋养细胞增生及坏死组织。本文例2症状体征与绒癌相似，表现为阴道不规则出血、清宫术后未见绒毛组织、血hCG较高(8429 U/L)、超声示左侧宫壁包块，阴道宫颈无着色，X线胸片无异常，无绒癌体征，且病理检查镜下见肌壁间有绒毛组织生长，部分绒毛轻度水肿，否定了绒癌的诊断。
2.3.2与子宫肌瘤：子宫肌瘤超声表现为肌层低回声且回声不均匀，病灶与宫壁正常肌层间界限较清晰，瘤周有环状或半环状血流信号，瘤内血流信号较丰富[19-20]。IMP超声多显示混合包块，本文例3超声示子宫前位增大，形状欠规则，宫底见一5.2 cm×4.3 cm×5.2 cm肌核样混合低回声灶，其内血流丰富，边界尚清，与子宫肌瘤超声表现不易区别。IMP因滋养细胞有侵蚀组织能力，使孕卵极易着床于供血功能较好的宫底部浆肌层内，因着床部位不适合孕卵发育而枯萎，故患者出现长时间不规则阴道出血。本组误诊子宫肌瘤患者月经改变与子宫肌瘤症状很相似，无明确停经史，接诊医生未查hCG，子宫肌层病灶周围可见环状血流信号，内见条状血流信号，因首先考虑常见病子宫肌瘤而误诊。大部分IMP患者血hCG会升高，但也有部分患者血hCG较低且持续时间较长甚至血hCG正常，对于此类患者极易误诊为子宫肌瘤，故接诊医生应详细询问患者是否有肌瘤病史及停经、腹痛、阴道异常出血史，术后病理检查可明确诊断。
2.4误诊原因分析 ①临床少见、临床表现不典型：因IMP临床发生率低，且停经及阴道不规律出血等早期表现不典型，无特异性，易与滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤等疾病混淆[21-22]。②诊断思维狭隘：IMP为一种罕见的异位妊娠，部分临床医生对其认知缺乏，接诊时仅考虑常见病、多发病，未能全面分析病情，未考虑到本病可能而误诊。③缺乏特异性医技检查项目：目前超声为本病首选的检查方法，但经腹超声常受腹壁脂肪、肠管及膀胱充盈程度的影响而不能清晰显示病变部位。本文3例就诊初期均行超声检查但均未能确诊，可见超声检查对此病的诊断特异度及准确度较差，临床应结合其他医技检查结果综合分析病情，以及早确诊并治疗。此外，妇科检查叩诊亦不易区分宫壁妊娠与滋养细胞肿瘤。④盲目相信声像学诊断、对本病声像学特点不熟悉：本文例2因症状体征与绒癌相似，自然流产清宫术后阴道不规则出血、清宫术后未见绒毛组织，查血hCG升高(8692 U/L)，超声示：子宫增大7.4 cm×7.1 cm×5.2 cm，子宫左侧壁包块3.9 cm×3.7 cm，其内血运丰富(多条红蓝条索状彩色血流信号)。影像科医生未认真分析囊壁周围声像图情况，草率做出诊断，而接诊医生或盲目相信声像学诊断或对本病声像学特点不熟悉导致误诊[23]。
2.5防范误诊措施 ①临床医生应提高对IMP的认识，加强警惕性，全面分析病情，才能降低本病误诊率；
②熟知本病临床特点及声像学表现，早期及时查血尿hCG和行超声检查，若仍未能明确诊断，可进一步行MRI或病理检查明确诊断[24]；
③提高影像科医生对本病的诊断水平，准确分辨孕囊与子宫内膜的关系，必要时还可向临床医生询问病史，以期早期诊断。
2.6治疗措施 IMP的治疗包括药物治疗和手术治疗，药物治疗时间较长且成功率不高。IMP术前常无法确诊，一旦发病常并发腹腔大出血，故一经诊断应立即行手术治疗，手术方式包括局部病灶清除术及子宫全切或次全切除术[25-26]。本文3例均经手术治疗后出院。
综上，IMP临床少见、临床表现不典型，若早期未行血尿hCG检查或未仔细分辨囊壁周围声像图特征，极易与滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤等疾病混淆。故接诊医生应提高本病警惕性，加强对本病的认识，对有停经史、阴道不规则出血患者应及早行血尿hCG和超声或MRI检查，仔细询问病史，认真分辨孕囊与子宫内膜的关系，必要时行手术病理检查以明确诊断。
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