徐文娣，李 聪,邵雯玉
(1.青岛大学经济学院，青岛 266061；
2.中国交通通信信息中心，北京 10011)
党的十八大以来，党和国家把“健康中国”建设上升为国家战略，把人民健康放在优先发展的战略地位，2016年颁布的《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《纲要》)对当前和未来一个时期更好地保障人民健康作出了制度性安排。此后，“十四五规划纲要”提出“把保障人民健康放在优先发展的战略位置”，这都充分说明党和国家将人民健康置于优先发展的重要地位。然而，近年来的快速增长医疗费用使个人、家庭的医疗负担不断增加，已有公共卫生产品和公共卫生服务已无法完全满足人们的健康需求。因此，为更好地满足居民的健康需求，弥补社会保障体系的缺口，政府正在全面推动商业保险参与社会保障体系建设[1]。《纲要》中明确提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2020年两会再次提出促进商业健康保险和基本医疗保险的有效衔接，进一步落实和发挥商业健康保险的补充定位。2021年《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》进一步强调“深化保险公司改革，提升商业保险保障能力”。由此可以看出除对实体经济具有促进作用外[2],商业保险对于提高人民群众的健康水平、满足居民日益增长的健康需求同样具有重要意义。影响居民健康的因素有很多，诸如个人、家庭和社会等因素均会对居民健康状况产生影响。其中，社会保障常被认为是影响城乡居民健康状况的重要因素，其通过增加医疗保险费用等社会保障财政支出改善城乡居民的健康状况[3]，但是由于中国的社会保障制度还有待完善[4-5]，导致其对于居民的健康状况问题无法完全覆盖。商业保险作为社会保障体系的重要支柱之一，是社会保障的有效补充。因此，为弥补社会保障现有缺口，需要商业保险加以补充，辅助社会保障对城乡居民的健康做出保障。但关于商业保险的健康效应研究并未得到一致结论。部分研究发现，购买商业保险能够提高胃癌生存率[6]、降低参保者的死亡率[7]，并且购买过商业保险的烧伤患者的存活时间比仅有医疗保险或自费患者的存活时间长[8]。但也有研究指出，商业保险对居民健康没有明显改善作用。基于美国健康与退休调查数据的研究发现65岁以前购买商业保险的老年人的健康与未参保老年人的健康相比没有明显差距[9]。德国有学者基于主观健康数据研究发现，购买商业保险不能显著提高德国居民的健康水平[10]。考虑到商业保险在改善居民健康状况方面结论的不尽一致，故而本文利用微观层面的数据深入探讨商业保险的购买行为对于中国城乡居民健康状况的影响，并考察商业保险的健康效应在不同特征群体的异质性，试图分析其对城乡居民健康状况产生影响的内在作用机制，从而为居民健康状况的改善提供有益参考。
1.1 理论假说
健康是一个逐渐损耗的资本，随着年龄的增长，健康资本初始存量会逐渐减少。人们为了延缓衰老，延长寿命，需要不断投入“健康投资”以维持生存，其中医疗保健服务是重要的健康投资要素[11]。与其他资产相同，健康资本的价值也会随着时间的推移而下降，当个体意识到自身健康面临各种问题时，往往会通过提前购买医疗保健服务等行为(如购买商业保险)来弥补。商业保险作为社会保障制度的有力补充，在社会医疗保险体系中发挥着重要的作用，能够降低人均医疗费用支出，有效地提高医疗体系的效率[1]；
促使个体增加医疗服务利用，并降低了参保人群的死亡率[6-7]。研究发现，商业健康保险发达程度与医疗体系的效率成正比[12]，并且商业健康保险能够显著提升参保个人的健康水平[13-14]。由此，提出假说1。
假说1：参加商业保险对提升居民健康水平具有显著的正向作用。
在关于商业保险健康效应研究中，一般认为商业保险改变了参保者的就医行为，提高了居民住院医疗机构等级，对居民患病时选择就诊起到正向作用[15-16]。商业保险影响健康的另一个重要渠道是通过改善生活方式，影响个体的健康保健意识与健康行为[17-18]，提升健康水平。如参保者通过降低预防性储蓄，增加保健品消费支出等健康行为以改善健康状况[19-20]。由此，提出假说2。
假说2：商业保险通过影响居民的就医行为和健康行为来提高健康水平。
1.2 数据和变量
本文使用的数据来自2016年度和2018年度中国家庭追踪调查项目(China Family Panel Studies，CFPS)。该项目调查覆盖全国31个省(直辖市、自治区)，剔除关键变量存在缺失值与异常值的样本，因为保险公司大多把商业健康保险的投保年龄限定在65岁以下，因此将样本限定在18～65岁的城乡居民，共得到20 035个数据。
主要变量设定及描述性统计见表1。
表1 主要变量设定及描述性统计
本文选用问卷中“您认为自己的健康状况如何”的回答作为被解释变量居民健康，健康从1到5代表健康程度越来越差。受访者健康状况均值为3.08，说明样本中绝大多数受访者的健康状况处于“比较健康”和“一般”之间。解释变量“是否购买商业保险”是根据问卷中“过去12个月，您家用于购买商业性保险的支出是多少”的问题生成二值虚拟变量，令有“商业保险支出=1，没有商业保险支出=0”。选取城乡分类、性别、年龄等个人特征变量，家庭规模、家庭收入为家庭特征变量，选择邻里关系为社会特征变量[21-22]。
1.3 模型设定
根据前文所提研究假说，重点研究商业保险购买行为与居民健康之间的关系。考虑到衡量居民健康的指标为5分类变量，因而计量模型设定选用Order Logit 模型，构建回归方程
logpk=θk+β1Binsuranceit+β2Xit+Pc+γt+μit
(1)
其中，pk表示居民健康程度Healthit=k的概率，θk为居民健康程度healthit=k时的截距(k=1,2,3,4,5)。下标i、t分别表示受访个体和时期；
Healthit为被解释变量健康水平；
Binsuranceit为解释变量表示是否购买商业保险；
Xit表示其他控制变量，包括个人特征、家庭特征、社会特征等相关变量；
Pc为省份控制变量，γt为时间控制变量；
μit是误差项。
2.1 基准回归
本文考察商业保险购买行为对居民健康状况的影响，根据Order Logit回归模型对居民健康状况进行全样本数据回归，同时通过省份和时间双重固定效应，控制省级层面不随时间变化的固定因素和全国层面共同的时间变化趋势。商业保险购买行为对居民健康影响的回归结果见表2。
表2 商业保险购买行为对城乡居民健康状况的影响
可知列(1)到(3)逐步加入个人特征、家庭特征和社会特征等控制变量。被解释变量居民健康与核心解释变量进行回归得出的系数显著为负，即参加商业保险可以提高居民的健康程度。假说1得到初步验证。控制变量中，随着年龄的增长，身体的机能下降，健康状况随之变差，分析年龄的平方变量的回归结果，说明居民健康与年龄平方呈现U型关系[23]；
由于大部分女性承担着来自家庭和社会的双重压力[24]，因此女性的健康自评程度要低于男性。受教育程度越高的人拥有保险比例越高[25],更懂得如何利用医疗服务来保持健康；
婚姻状况也对居民健康产生正向影响，说明已婚人士更加关注健康状况。此外，家庭收入增加显著提高居民的健康水平，原因是家庭收入越高，居民会有更好的条件去保障以及改善其健康状况。邻里关系、家庭规模也对居民健康起到促进作用，而患有慢性病、医疗支出过多对则会对居民健康产生负面影响。
2.2 稳健性检验
为考察评价方法和指标对评价结果进行解释的稳定性和一致性，结合数据模型和数据情况，采用内生性检验、替换研究样本、变换参数估计方法、替换变量度量方式等方法进行稳健性检验。
2.2.1 内生性检验 由于反向因果的存在，以及可能存在的遗漏变量偏误和测量误差，本文可能存在内生性问题。为此，使用工具变量法进行处理，选取“商业保险参保比率”和“商业保险密度”作为工具变量。针对“商业保险参保比率”，利用问卷中关于过去12个月的商业保险支出，生成是否购买商业保险的0或1虚拟变量，按照年份(2组)、年龄(按18～25、26～35、36～45、46～55、56～65划分，共5 组)、性别(2 组)和教育程度(按幼儿园托儿所、小学、初中、高中及中专、大学及以上划分，共5组)细分成100个(2×5×2×5)不同组群，计算出每一个子群中购买商业保险的平均比率作为商业保险购买行为的工具变量。针对“商业保险密度”，按照年份和省份计算 2016 年和2018 年CFPS涉及的31个省、直辖市的商业保险密度，将这一变量与CFPS样本匹配作为第二个工具变量。表3给出了工具变量法控制内生性的回归结果，弱工具变量的F检验和过度识别的Sargan检验(括号内报告结果为P值，在 10% 水平上不显著表明接受工具变量有效的原假设)表明选择的两个工具变量是有效的，满足相关性和外生性的假设。在修正内生性问题后，商业保险参保行为显著改善了居民的健康状况，对比基准回归结果可以发现忽略商业保险的内生性会低估商业保险购买行为对居民健康的促进作用。假说1再次得到验证。
表3 商业保险购买行为对城乡居民健康状况的影响(工具变量法)
2.2.2 更换研究样本、变换参数估计方法、替换变量度量方式的稳健性检验 更换研究样本进行稳健性检验，根据数据的情况，利用CGSS2017的数据进行稳健性检验。在变量选择时，选择问题“您觉得您目前的身体健康状况是”的回答作为被解释变量，从1到5表示居民健康程度越来越高；
选取是否参加了商业医疗或养老保险为核心解释变量；
CGSS2017没有与慢性病相关的问题，而肥胖可导致多种慢性疾病，因此将通过身高体重数生成的是否肥胖的二值变量代替是否有慢性病(BIM(身体质量指数)=体重(千克)/身高(米)2，根据中国肥胖问题工作组提出的肥胖标准：BIM≥28属于肥胖)，将是否有工作的控制变量替换为是否从事非农工作，其他控制变量保持不变。
变换参数估计方法进行稳健性检验，由于被解释变量居民健康状况为顺序型数据，根据被解释变量的数据特征，采用Order Probit模型进行参数估计[2]。
采用替换变量度量方式进行稳健性检验，在前文实证分析中，本文采用自评健康作为居民健康水平状况，为进一步体现该结果的稳健性，选用问卷流调中心抑郁量表CES-D8调查受访者的心理健康(将8个CES-D问题中积极情绪进行相反赋值处理，最后加总得到心理健康测评总指数)，心理健康程度从8到32越来越差，采用OLS模型对心理健康进行实证分析。
在替换研究样本、变换参数估计方法、替换变量度量方式后，回归结果见表4，商业保险购买行为对于城乡居民健康状况的回归结果均通过了显著性检验，说明参加商业保险对城乡居民健康状况产生了显著促进作用，进一步验证了研究假说1。
表4 商业保险购买行为对城乡居民健康状况的影响(稳健性检验)
计结果未报告。
3.1 异质性检验
在基准回归的基础上，评估商业保险购买行为对城乡分类、不同收入阶层和不同年龄人群的影响。
首先，检验城乡异质性。农村样本与城镇样本回归结果见表5列(1)、列(2)，城镇样本核心解释变量商业保险购买行为的回归结果通过了显著性检验且回归系数为负，说明对于城镇居民而言，参加商业保险与健康状况有显著正相关关系。而农村样本回归结果显示，参加商业保险对农村居民健康没有显著的改善作用。造成这种结果是由于城乡二元经济结构的存在，农村地区经济水平和村民受教育程度明显低于城镇水平[26]，除一些农产品保险外，农村居民对商业保险的认识程度不够，商业保险参保率较低，因此购买商业保险对农村居民的健康改善作用不够显著。
其次，将总体样本按照家庭年收入中位数(58 850元)分为低收入和高收入两组，通过分组回归分析商业保险的健康效应在不同收入阶层的差异。表5列(3)、列(4)回归结果显示，与高收入人群相比，商业保险能够显著改善低收入居民的健康状况，即商业保险的健康效应在经济状况较差的低收入阶层作用明显，对高收入阶层无显著影响。
此外，还验证了在不同年龄阶段，商业保险购买行为对个体健康影响的差异性。按照世界卫生组织1963年制定的年龄分组标准，将成年人分为青年(18～45周岁)和中老年(46～65周岁)两个年龄阶段，分组考察商业保险在不同年龄段的健康效应差异。从表5列(5)、列(6)回归结果看，商业保险对青年人群的自评健康没有显著的改善作用，但是商业保险对中老年健康的促进作用较为显著，即商业保险的健康效应在45～65周岁的中老年人群更为明显。
表5 商业保险购买行为对城乡居民健康状况的影响(城乡、收入、年龄异质)
3.2 影响机制研究
商业保险参保行为通过改变参保者就医行为(就医行为)、增强体育锻炼(健康行为 1)和增加保健品等消费支出(健康行为 2)的行为意识[15-20]，进而提升健康水平，因此本文使用因果逐步回归检验法分析中介效应，选取一般去哪里看病(1～5表示“综合医院”、“专科医院”、“社区卫生服务中心/乡卫生室”、“社区卫生服务站/村卫生室”、“诊所”)、过去一周是否锻炼、过去12个月食品保健支出(取对数)等行为作为中介变量，考察商业保险购买行为影响居民健康水平的路径。
表6显示了商业保险购买行为影响居民健康的机制分析结果，从列(1)、列(2)可以看出商业保险购买行为对就医行为的影响系数显著为负，就医行为对居民健康的影响系数显著为负，说明商业保险购买行为会促使居民选择医疗服务水平更高的就医点就医进而促进了居民健康。由列(3)、列(4)可以发现，商业保险购买行为对增强体育锻炼的影响系数显著为正，且体育锻炼对居民健康的影响系数显著为负，充分说明购买商业保险促使居民进行体育锻炼，从而对居民健康产生正向影响。由列(5)、列(6)可知，商业保险购买行为对增加保健品等消费支出的影响系数显著为正，而增加保健品等消费支出对居民健康影响系数显著为负，又充分表明购买商业保险能够使参保者增加保健品支出，进而提高居民健康水平。
表6 商业保险购买行为对城乡居民健康状况的影响(因果逐步回归检验法)
以上分析结果验证了前文提出的影响机制假说，即购买商业保险确实能够改变参保人群的就医行为与健康行为，解释了商业保险购买行为对居民健康水平产生正向影响的机制和路径，验证了研究假说2。
本文利用CFPS和2016与2018两年数据研究中国的商业保险购买行为对城乡居民健康状况的影响。参加商业保险对于居民的健康状况有正向影响，即商业保险购买行为可以提高居民的健康水平；
商业保险参保情况对居民健康状况的影响存在明显的城乡差异、收入差异和年龄差异，具体表现为商业保险购买行为对中国居民的健康水平提升作用在城乡之间、不同收入阶层以及不同年龄人群之间存在明显的异质性特征，其健康效应在城镇居民、低收入阶层以及中老年居民中尤为明显；
机制研究表明，商业保险购买行为通过影响就医行为、改善个体健康行为来提高居民健康水平。
基于分析结论，提出如下建议：应提高居民购买商业保险的意识，在购买商业保险方面对城乡居民进行必要的商业保险的教育推广，使居民基于自身的条件和家庭状况购买合适的商业保险，进而改善城乡居民的健康状况；
重视商业保险参保行为对不同人群健康效应的异质性，尤其鼓励低收入居民参与商业保险，充分发挥商业保险产品灵活性和个性化的特点，满足不同人群的保障需求；
在各个地区特别是农村地区和经济欠发达地区加大对于商业保险的宣传力度，也可以给予商业保险公司更大力度的政策或财政支持；
充分发挥商业保险对居民健康的促进作用，加强商业保险机构与医疗机构的合作，提高卫生服务利用效率，注重发展商业保险的健康管理服务功能，改善个体健康行为，进而促进居民健康。