肖玲 丁玲 江英 陈成 庞颖 索风涛 张峰 苏述平
先天性外耳道狭窄或闭锁是耳科常见的出生缺陷性疾病，先天性外耳道闭锁在新生儿中的发病率约为1/10 000～1/20 000，单侧发病率是双侧的3～5倍[1]，临床表现为外耳道发育不全，常伴有耳廓和中耳畸形，导致传导性聋，部分病例合并内耳畸形和感音神经性聋。多数先天性双侧外耳道闭锁患儿因存在60 dB左右的听力损失而导致言语发育障碍，因此，应尽早对此类患儿进行听力干预[2]。目前对先天性外耳道狭窄或闭锁患者仍以手术治疗为主，而手术多采用外耳道成形术和/或鼓室成形术，重建外耳道和听觉功能；
而对不适合手术重建听力者，人工中耳(VSB)或骨锚式骨导助听器(BAHA)是改善听力有效的替代技术。外耳道成形术最常见的术后并发症是外耳道的再狭窄和再闭锁，如何有效防治术后再狭窄或闭锁，仍是手术难点，故本研究回顾性分析54例(58耳)先天性外耳道再狭窄或闭锁患儿的手术方法及疗效，探讨如何预防术后外耳道狭窄或闭锁的手术技巧，为此类患者的手术治疗提供参考。
1.1研究对象及分组 本研究收集2013年6月～2018年6月在重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科行手术治疗的先天性外耳道狭窄或闭锁的54例(58耳)患儿的临床资料，其中外耳道狭窄23例(25耳，狭窄组)，外耳道闭锁31例(33耳，闭锁组)。纳入标准：①6岁<年龄<18岁[3]；
②按照Jahrsdoerfer的中耳评分法，评分均≥7分[4]。排除标准：①年龄≤6岁；
②Jahrsdoerfer评分<7分；
③瘢痕体质患儿；
④合并外耳道胆脂瘤或中耳胆脂瘤者；
⑤合并Ⅱ度及以上的小耳畸形和/或严重内耳畸形患儿。54例患儿中男22例、女32例；
年龄7～15岁，中位年龄9岁；
双耳畸形4例，单耳畸形50例。两组患儿性别、年龄及侧别比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)；
两组术前纯音听阈测试均显示传导性听力损失，0.5～4 kHz气导平均听阈见表2。
表1 两组患儿性别、年龄、耳侧别比较
1.2手术方法 根据外耳道及中耳情况，手术方式分为单纯外耳道成形术、外耳道成形术+鼓室成形术。外耳道狭窄组：耳内或耳后切口，切除部分皮肤，电钻扩大骨性外耳道后，皮瓣移植；
外耳道闭锁组：常规耳甲腔区切口上鼓室入路，在筛区磨出直径大于1.5 cm的新外耳道；
两组均常规取腹股沟游离皮瓣，自制改良菱形皮瓣制备外耳道皮筒，并在植皮上均匀打孔，行外耳道袖套状全耳道植皮(图1)。鼓室成形术：暴露探查鼓室，听力重建视听骨链畸形情况选择不同术式。若听骨链固定或畸形，则对固定听骨链进行松解或行听骨链重建术，31耳植入人工假体听小骨，其中19耳行部分听骨赝复物(PORP)植入，10耳行全听骨赝复物(TORP)植入，2耳行人工蹬骨(Piston)植入；
新鼓膜根据术中情况分别采用小外耳道皮肤转位与小鼓膜形成新鼓膜或颞肌筋膜修成蝶形铺于成形的鼓沟处形成新鼓膜；
最后凡士林抗生素纱条紧密填塞固定外耳道移植皮瓣。
1.3术后处理及随访 术后2周取出凡士林纱条，更换膨胀海绵支撑固定6个月；
术后外耳道常规左氧氟沙星滴耳2周，定期清洁更换膨胀海绵。所有患儿术后均定期随访1年，随访外耳道、听力情况及有无并发症，术后2周、6个月、12个月分别复查纯音测听。
2.1两组对象手术前后纯音阈比较 手术前，两组患儿均为传导性聋，术前狭窄组骨导平均听阈为7.45 dB HL，闭锁组为9.32 dB HL,术前及术后2周、6个月、12个月术耳纯音气导平均听阈见表2。术后2周取出抗生素纱条复查听力，两组患儿听力较术前均有所提高，术后6个月取出支撑物膨胀海绵复查听力，较术后2周有所提高，术后1年再次复查听力，两组较术后6个月比较差异均无统计学意义(狭窄组t=1.162，P=0.257，闭锁组t=2.025，P=0.051)。
表2 两组手术前后术耳纯音气导平均听阈比较
2.2两组术后并发症比较 术后外耳再次狭窄或闭锁仍是术后最常见的并发症，两组合计术后外耳道再狭窄发生率为12.07%；
再闭锁发生率为6.90%，闭锁组再狭窄率高于狭窄组；
而其他并发症主要为鼓膜外侧愈合和术后不干耳(表3)。
表3 术后并发症在两组间分布(耳，%)
先天性外耳道狭窄或闭锁是耳科常见的出生缺陷性疾病，主要影响外观及听力障碍。外耳道成形术是为了恢复外耳道正常宽度和轮廓，而外耳道重建和鼓室成形手术同时进行，可获得满意的外观美容和听功能。本组对象中外耳道狭窄组和闭锁组术后听力均较术前有所提高，这与张天宇等[5]的研究相一致。从本组对象的听力随访可见，术后6个月听力提高更明显，继续随访至1年听力变化则不明显了；
有研究发现手术后至1年通常随着时间的推移听力趋向稳定，大部分变化发生在外耳道成形术后的前3年[6]。对不适合手术需重建听力的患儿，人工中耳(VSB)或骨锚式骨导助听器(BAHA)是有效改善听力的替代技术[7]。故对外耳道狭窄或闭锁的患儿手术选择应慎重，要充分考虑手术的代价和风险，如：供皮部位的疤痕、听力难以有效提高等，尤其是单耳患者，既要考虑外观美容及提高听力，又需考虑手术方式的选择及手术风险。
外耳道成形术后最常见的并发症仍是外耳道再狭窄或再闭锁，如何有效防治术后再狭窄或再闭锁甚为关键，各种防范术后外耳道再狭窄和再闭锁的手术技术和方法逐步在临床上开展，并取得较好的效果，如：术中应用钛金属管网状支架支撑成形的外耳道[8]、术后应用个体化中空树酯支撑物等[9]。而本组对象取腹股沟皮瓣自制皮筒，改良外耳道皮瓣，并在外耳道植皮上均匀打孔，术后用膨胀海绵支撑固定6个月，该方法操作简单、费用便宜；
术后外耳道再狭窄率为12.07%，再闭锁率为6.90%，与其他研究相仿[10,11]。为避免此类患者术后外耳道再狭窄或闭锁，可根据外耳道情况在手术时扩大骨性外耳道段直径至1.2～1.5 cm，外耳道填塞抗生素油纱条尽可能保留长的时间，并持续软性支撑半年以上。在改良外耳道皮瓣上均匀打孔，防止渗液皮下聚积，利于引流，预防感染，减少后期皮瓣收缩；
术后外耳道长时间膨胀海绵支撑利于防止皮下组织长入外耳道形成膜性狭窄或闭锁，阻止乳突皮质骨再生形成骨性闭锁。
外耳道成形术其他常见并发症有鼓膜外侧愈合、术后不干耳、面神经损伤等，从文中结果看，闭锁组较狭窄组并发症的发生率高。鼓膜外侧愈合是影响术后听力再次下降的原因，文献报道其发生率约7.5%[12]，本研究闭锁组发生率为9.09%。鼓膜外侧愈合可能与外耳道皮瓣瘢痕挛缩、鼓室内压力等因素有关，故术后需密切随访外耳道及鼓膜情况，避免其外侧愈合[12]。而术后不干耳可能与外耳道感染有关，故术后需采用抗生素滴耳预防感染。面神经损伤与畸形解剖变异有密切关系，故术前需行颞骨CT检查了解面神经走形情况，术中予以面神经监护仪密切监测面神经情况及仔细操作，本组对象术后均未发生面瘫。
总之，外耳道成形术是先天性外耳道闭锁或狭窄的有效治疗方法，术后能提高患耳听力及改善患耳外观，但再次狭窄或闭锁仍是术后主要并发症，而采用腹股沟皮瓣自制皮筒，改良外耳道皮瓣，并用膨胀海绵支撑固定6个月对预防再狭窄或闭锁有一定作用。
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