李慧
(河南省儿童医院，郑州儿童医院 外科监护室，河南 郑州 450000)
静脉动脉系统—体外膜肺氧合(VA-ECMO) 属于一项呼吸功能不全及心脏功能不全重要的辅助治疗方式，其引出静脉血液到体外，经人工心肺旁路开展氧合处理，再注入到动静脉系统内，对心肺功能发挥一定的取代作用，以此确保机体脏器组织的氧合血供。VA-ECMO操作方便，适用症广泛，已被临床用于多类危重症抢救中，一定程度提升了患者的抢救成功率。因外科监护室中患儿病情处在急危重状态，其免疫力较低，在VAECMO 支持期间，需血管中插入各类VA-ECMO 导管，再加上尿管、静脉或者动脉导管、气管插管和胸腹腔引流管等各类管道影响，易发生出血、院内感染等较多风险事件，因此该科室对护理工作的要求较高。以往实施护理期间比较被动，使得护理效果不佳。PDCA 循环法是一类科学的管理方法，经研究证实在工作期间严格按照计划(P)、执行(D)、检查(C) 及处理(A) 四项步骤进行，能减少VA-ECMO 患者的医院感染发生。标准护理流程通过对护理流程开展准确评定，之后确定相应的护理内容，可提升工作期间的效率。为此，本文围绕以PDCA 循环法为基础建立起外科监护室VAECMO 标准化护理流程的效果进行分析，具体内容如下。
1.1 一般资料
选取2017年3月至2022年3月河南省儿童医院郑州儿童医院外科监护室收治采取VA-ECMO 的患儿共74例为研究对象，使用随机数字表法分为对照组、观察组，各37 例，对照组男24 例，女13 例；
年龄1～4 d，平均(2.65±0.38)d；
疾病种类：爆发心肌炎10 例、持续肺动脉高压8 例、胎粪吸入综合征8 例、急性呼吸窘迫综合征5 例、新生儿膈疝5 例、药物中毒1 例。观察组男23 例，女14 例；
年龄1～5 d，平均(2.70±0.45)d；
疾病种类：爆发心肌炎10 例、持续肺动脉高压9 例、胎粪吸入综合征8 例、急性呼吸窘迫综合征5 例、新生儿膈疝4 例、药物中毒1 例。两组各项资料相比差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本研究得到本院内医学伦理委员会审批，同时取得患儿家属知情同意。
纳入标准：(1) 均在本院外科监护室接受VA-ECMO治疗；
(2)符合VA-ECMO 有关治疗适应证；
(3)年龄＜18岁；
(4) 临床资料完整。
排除标准：(1) 肝肾心有重度异常者；
(2) 存在意识障碍、智力障碍者；
(3)拒绝或者中途退出此次研究者。
1.2 方法
对照组常规提供护理措施，具体如下：(1) 术前准备：①用物准备：医护人员提前备好VA-ECMO 仪器车、术中需使用的VA-ECMO 材料以及各类急救物品等，确保所有用物和设备处在完好的备用状态；
②患儿准备：评估治疗适应证和禁忌症，确定符合VA-ECMO 指征后，合理摆放患者术中体位，并注意避开置管位置，在对患者侧肢体开通静脉通路，同时做好心电监护。(2) 管道预充：检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上，连接管道，检查泵管、管道，管道钳夹闭动静脉管道，通过预充液容器利用重力对管道钳夹闭位置以前的通路进行预充排气。(3)术中配合：妥善置管，后连接预充过的管道和动静脉管路，并做好置管、管路的固定工作，股静脉置管一侧的下肢应制动。(4) 术后监护：术后做好患儿的循环功能工作、氧代谢水平、心率水平、灌注流量、体温、尿量多数、呼吸机有关参数监测和并发症监护，一旦出现异常改变需要及时通报医师并辅助处理。
观察组以PDCA 循环法为基础建立起外科监护室VA-ECMO 标准化护理流程，具体内容如下：(1) 计划(P)：经查阅文献资料，回顾以往的病例并对数据进行总结，后发现影响外科监护室VA-ECMO 患儿护理质量的主要因素包含人员分工不够明确、术前准备不够完善、术中配合不够密切以及术后监护不够充分等，结合上述因素制定出标准化护理流程。(2) 执行(D)：严格执行以下标准化护理流程：①团队建设：建立VAECMO 小组，5～7 人/ 组；
设置相应岗位的人数，物品供应岗位人数为1 人，管道预充岗位人数为1～2 人，置管配合岗位人数为1 人，记录岗位人数为1 人，机动岗位人数为1～2 人；
确定人员资质，其中管道预充岗位应由医生负责，护士协助配药等工作；
机动岗位应由低年资护士担任，余下岗位为中高年资护士负责；
确定好岗位职责后，结合需求对有关人员进行培训，确保所有成员熟练掌握VA-ECMO 有关护理流程，同时具备严谨工作作风，较强的应急能力和执行力。②材料准备：备好1 台VA-ECMO 仪器车，依据急救设备开展管理；
制定VA-ECMO 术中用物清单，后按照清单定点存放好用物；
VA-ECMO 材料管理以及急救物品管理处在应急状态，完好率100%；
设备及材料由物品供应岗位的专人进行管理；
一旦产生适宜病例，需第一时间通知和安排团队成员就位，将物品供应启动。③患者准备：做好体位摆放，采取平卧位，将肩部垫高，在插管位置下方铺上清洁垫巾，a.对于新生儿及婴幼儿(≤10 kg)，VA-ECMO 可采取颈总动脉+颈内静脉或者中心插管(右心房+ 主动脉) 的插管方式；
b.对于儿童(≥10 kg)，VA-ECMO 可采取颈总动脉+ 颈内静脉、股静脉+ 股动脉或者中心插管(右心房+ 主动脉) 的插管方式；
保护好骶尾部以及骨突处皮肤，术后3 d 严禁翻身；
避开置管位置，于对侧肢体开放静脉通路，以便术中用药；
予以有效心电监护，在具备条件状态下建议监测有创动脉血压，以便术中连续开展血压动态监测。④管道预充：1名医生进行管道预充，核对好日期，将包装打开之前注意是否存在破损现象，消毒有无过期，妥善安装好有关部件；
连接管道同时对泵管、管道开展检查，做好管道的连接工作；
安放好氧合器及回流室，促使循环回路处于体外循环机适宜位置，注意管道勿扭曲，动脉微栓过滤器及动脉泵管的出入口，防止装反；
1 名护士负责协助配药等工作，预充开始之前加10 mg 肝素于林格氏液500 mL 内，快速由预充口将液体输入，将气体充分排净；
排气后离心泵中放入离心泵头，迅速旋转二次排气，确定管道中不存在气体之后，做好流量、压力监测同时校零，停泵时经管钳关闭动静脉管道，后做好动静脉插管的连接工作。⑤术中配合：置管配合护士和医师一同置管，结合置管方式准备连接好预充过的管道和置入患儿体内动静脉管路；
管道预充护士做好置管、管路的固定工作，确保膜肺位置在患儿的心脏水平以下，对股静脉置管一侧下肢进行制动处理；
记录组的1 名护士，多为中低年资的护士，结束培训之后依据表格中的各项内容做好相应记录；
机动组安排1～2 名护士，多为低年资护士，在VA-ECMO 期间结合医护人员指令开展工作。⑥术后监护：加强病情监测，结合《VA-ECMO 监护量表》开展护理；
依据监护量表做好监护，涉及循环功能工作、氧代谢水平、心率水平、灌注流量、体温、尿量多数、呼吸机有关参数监测和并发症监护(涉及出血、感染、栓塞、神经功能异常及肾功能不全等)。(3) 检查(C)：每月科护士长需做好有关质控工作，定期或者不定期抽查有关措施的落实情况，并对有关护士开展考核，于科室的晨会中点评检查、考核的结果，对发现到的问题及时指出并分析原因，科室内成员一同讨论，并制定出相应整改措施，及时确定阶段性突出问题。(4)处理(A)：制定出合理的奖惩措施，对于成绩优秀者予以相应奖励，对检查中不认真依据流程进行护理、考核不合格者予以通报批判和相应处罚。针对检查和考核期间存在的不足继续分析原因，并制定相应的护理计划，不断循环，当作下个循环中的督查重点。
两组干预时间均为3 个月。
1.3 观察指标
观察两组人员到位、物品准备、开始抢救、预充管道以及完成置管时间；
并发症(主要涉及出血、感染、栓塞、神经功能异常及肾功能不全)；
家属对护理工作的满意度。经自制满意度标对两组家属的满意度展开评定，包含护理态度(3 个条目)、护理技术(3 个条目)、护患沟通(2 个条目) 及护理效果(2 个条目)，各条目满意则计1 分，不满意则计0 分，总分为10 分，将总分9～10 分划分到非常满意，7～8 分划分到较满意，6 分划分到一般满意，6 分以下划分到不满意，对家属满意度进行统计，量表Cronbach"s α 系数为0.862，内容效度为0.962。家属满意度=(满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
2.1 两组各项指标结果比较
观察组在人员到位、物品准备、开始抢救、预充管道和完成置管时间方面比对照组短，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。
表1 两组各项指标结果比较(±s) 单位：min
2.2 两组并发症结果比较
观察组出血、感染、栓塞、神经功能异常及肾功能不全等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。
表2 两组并发症相结果比较[n(%)]
2.3 两组家属满意度结果比较
观察组家属满意度高出对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。
表3 两组家属满意度结果比较[n(%)]
VA-ECMO 属于外科监护室危急重症患儿抢救中的主要医学手段，经体外循环以取代自然循环，采用离心泵提供足够血流动力，通过氧合器转换静脉血到动脉血，再进行回输，其应用范围较广，且功能较强，但操作较为复杂，上机时需多名护士协助，花费时间较久，不合理程序会导致时间浪费，进而对手术效率产生影响，再加上手术容易导致出血、感染和栓塞等一系列重度并发症，会对疾病预后产生严重影响。因此，重视外科监护室VA-ECMO 有关护理工作，对提升手术效率、防止并发症出现、改善疾病预后有着重要意义。
PDCA 循环属于管理学中一类通用模型，采取四项步骤发现工作期间的问题后解决，总结经验，将未解决问题转入到下个循环，循环往复，直至问题得到彻底解决。目前，PDCA 循环法已被临床应用到不同科室护理工作中，同时收获了良好成效。标准护理流程对护理程序做好相应分工处理，确定护士职责，提升护理的主动性，使护理期间更为有序，效率更高，为患者争取宝贵的时间。本次研究发现，观察组人员到位、物品准备、开始抢救、预充管道以及完成置管时间均短于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果说明以PDCA 循环法为基础建立起外科监护室VA-ECMO 标准化护理流程能提升手术效率，减少手术耗时，这和肖娟研究中结果相一致。考虑原因是PDCA 循环法具备良好的可行性、规范性以及程序性，通过PDCA 循环法建立起外科监护室VA-ECMO 标准护理流程，在实施VA-ECMO 期间，经全面正确评估整体流程，对影响VA-ECMO 护理质量的主要因素开展分析，后确定相应护理步骤，生成最终护理流程，上述一系列操作能使VA-ECMO 团队护理人员工作期间开展程序化、规范化护理操作、配合与救治，有效节省时间，提升手术效率。观察组出血、感染、栓塞、神经功能异常及肾功能不全等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，说明以PDCA 循环法为基础建立起外科监护室VA-ECMO 标准化护理流程能减少并发症出现。考虑原因是护理期间合理安排好各项环节实施护理措施的顺序，同时对各环节的时间开展量化管理，能同时采取多项操作，并准确评定可能出现的并发症，做好有关监护工作，有效防止并发症发生。观察组家属满意度超出对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，说明以PDCA 循环法为基础建立起外科监护室VA-ECMO 标准化护理流程能获得家属更高的认可。考虑原因是护理期间先结合现状明确影响护理质量的各项因素，再结合这些因素制定相应护理流程，后护士严格按照护理流程实施，规范自身操作，在整个护理期间贯穿PDCA 循环法的理念，避免了以往机械执行医嘱的不足，护理人员坚持循序渐进的原则，转变被动护理至主动护理。此外，检查和处理阶段分析现存问题后加以改进，能促进护理质量不断提升，进而为患儿带来质量更佳的护理服务，有助于提高家属满意度。VA-ECMO 是一项操作比较复杂的抢救措施，密切护理配合对临床赢取抢救时间有着重要意义，但还需要护理团队在实施护理措施期间不断研究和改进各项操作，经提高护理质量，保障VAECMO 顺利进行。
综上所述，以PDCA 循环法为基础建立起外科监护室VA-ECMO 标准化护理流程效果理想，能有效提高VA-ECMO 手术操作效率，减少手术时间和并发症出现，提升家属对护理工作的满意度，值得采用。但此次研究中依旧有一定不足存在，如选取的样本总数不多，样本全部是一家医院提供，且未开展深入随访，得出的研究结果有局限性，还需未来继续完善，更进一步证实上述结论。
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