闫欢欢，邹 琼
(郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部，河南 郑州450000)
患者，女性，32岁，162 cm，55 kg，因“停经9月余，咳嗽1周，加重4天”于2021.05.15入院。停经42天在当地诊所行尿妊娠试验阳性，行彩超检查提示宫内早孕，停经45天出现恶心、呕吐、厌食等早孕反应，未作特殊处理，持续至孕5月好转；
停经3月余自觉心跳加速、心慌胸闷，在院外某三甲医院行心脏彩超提示：二尖瓣轻度返流、左室收缩功能在正常范围，心电图提示：房性心动过速，HR 142次/分，因怀孕未行特殊处理，孕期定期监测心率在160-180次/分之间；
1周前因咳嗽在当地诊所就诊，给予止咳等对症治疗后无明显好转;近4天来自觉夜间胸闷气短及咳嗽加重，在另一家某三甲医院行动态心电图提示：持续性房性心动过速，部分呈文氏阻滞。随后转入我院，行心脏彩超提示：二尖瓣中重度关闭不全，EF值：20%。实验室检查：BNP 2104 pg/ml，Hb 112.5 g/L，乙肝表面抗原阳性，肝肾功、电解质、心肌酶谱、凝血功能等无明显异常。3年前顺产一女婴，家属述上一次怀孕患者感到心慌，心电图提示心动过速，因怀孕未行特殊处理，顺产后症状缓解故未予治疗。此次入院后第二天出现不规律宫缩，急诊推入手术室拟行剖宫产术。
患者于2021.05.16 12：45平车入室头高位，不能平躺，HR 209次/分，BP 118/88 mm Hg，鼻导管吸氧3 L/min下SpO298%，RR 25次/分，行桡动脉穿刺置管测压，头高左侧卧位行L2-3间隙硬膜外穿刺，向头侧置管，穿刺置管顺利，给予试验剂量1%利多卡因5 ml，5 min后无蛛网膜下腔阻滞征象，间断分次给予1%利多卡因+0.5%罗哌卡因共15 ml，麻醉平面到达胸6后于13：20开始手术，术中顺利剖娩一活男婴，婴儿Apgar评分1 min 10分，5 min 10分。断脐后给予2 mg咪达唑仑，静脉泵注胺碘酮150 mg，患者安静嗜睡，HR 166-190次/分，BP 108-125/57-70 mm Hg，手术历时46 min，共输注晶体液150 ml，出血量200 ml，尿量200 ml。
患者术后15：00转入ICU病房后持续房性心动过速，HR 160-210次/分，应用胺碘酮、艾司洛尔、洋地黄等药物控制心率和床旁多次给予同步电复律，心率无改善。20：00血压开始下降，升压药逐渐加量且循环难以维持，乳酸水平进行性升高，床旁紧急行V-A转流体外膜肺氧合(V-A ECMO)及连续肾脏替代疗法(CRRT)，BNP 12358 pg/ml，肝酶、尿素氮、肌酐、心肌酶谱等指标进行性升高，患者出现多器官功能障碍综合征(MODS)。后经药物控制HR在80-120次/分，血压稳定，升压药逐渐减量并于术后第4天撤除ECMO。术后第5天复查心脏彩超提示：左室增大，左室壁活动普遍减弱，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，EF值约30%。此后HR一直控制在60-120次/分，术后第28天复查心脏彩超提示：各房室内径正常范围，左室壁搏动幅度稍减弱，二尖瓣轻度关闭不全，EF值57%。期间患者下腔静脉血栓形成，肺部感染、脓毒血症、多脏器功能不全等并发症出现，经下腔静脉滤器置入、抗感染、强心、利尿、保肝护胃等对症支持治疗，患者情况好转后于剖宫产术后52天行房速射频消融术，射频消融4天后行动态心电图提示：基础心律为窦性心律，平均HR 101次/分。剖宫产术后67天由于郑州洪涝因素，患者转院外又一家三甲医院，3天后转下级医院呼吸科继续治疗一月余出院回家。出院后1月余返回我院门诊复诊，血常规、肝肾功、心肌酶谱、BNP均在正常范围，胸部CT提示：左肺少许炎症，较前好转。出院后六月余电话随访：患者生活可以自理，记忆力减退，服用药物仅为倍他乐克，HR控制在60-80次/分左右。
美国心脏病学会(American College of Cardiology，)/美国心脏协会(American Heart Association，AHA)的室上性心动过速管理指南将导管消融列为对有症状、复发、难治性妊娠期患者的合理方法，并将射线暴露降至最低[1]。几乎所有的抗心律失常药物都可通过胎盘屏障并且药物控制效果不佳且易复发，三维标测系统指导的冷盐水灌注导管零射线射频消融是一种安全有效的治疗方法[2]。本例患者可在妊娠期行无射线的射频消融，避免长期的心动过速发展为心动过速性心肌病(TCM)、心衰，也可以在剖宫产术后即刻进行射频消融治疗，但产后时间短、病情不稳定，手术风险比较高。
TCM是由于持续性心动过速或非常频繁的心室收缩引起的可逆性左心室功能不全。TCM与扩张性心肌病等其他心肌病最大的鉴别点在于TCM在及时控制心室的快速节律后，心肌病变可以得到不同程度的逆转，临床症状得到改善。TCM治疗的关键点不在于是否完全恢复为窦性心律，而在于将心室率控制在适当的水平。本病例既往无结构性心脏病病史，经药物控制心率后，扩大的左室恢复正常，左室射血分数上升，再通过射频消融来根治心动过速的发生。本例患者麻醉选择硬膜外麻醉，少量多次给药逐渐达到手术所需要的麻醉平面，尽量避免麻醉药物和方法对心脏的抑制作用。患者孕期心动过速持续存在，心肌已经发生病变，入院时症状明显，心脏处于失代偿状态，但血压尚能维持，患者在剖宫产术后几小时迅速出现心衰，可能原因是：(1)剖宫产术后子宫动脉收缩，回心血量增加，心脏负荷加重；
(2)产后宫缩痛和切口疼痛加剧了心动过速的程度。
综上所述，妊娠期有症状的持续性房性心动过速如药物治疗效果不佳，应尽早通过零射线射频消融进行根治，保障母婴安全度过分娩前后。TCM是病情完全可逆或部分可逆的疾病，完善检查，尽快采取治疗措施，控制心动过速是保证治疗效果，改善预后的关键措施。
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