刘 斌
（泰安市中医医院超声科 山东 泰安 271000）
近年来超声理论与技术的快速发展，使得超声设备不断更新，加之超声安全、实时、便捷的优势，人们健康意识逐步提高，超声检查甲状腺已经成为普通查体的基本项目，越来越多的甲状腺结节被超声发现，最新报道超声检出率已占全体人群的65%[1]。但绝大多数为良性结节，一般采取密切观察和定期复诊的处理方法，不应过度治疗。当结节较大产生压迫症状或影响美观、出现恶变倾向时，或者患者心理压力较大，则需要进行干预治疗。
外科手术切除是甲状腺结节传统治疗方法，其局限性在于创伤性大，术后遗留疤痕，即使是腔镜手术，术后恢复同样缓慢。由此带来的医源性甲状腺功能减退需终身服药，不利于患者生活质量的改善，患者满意度较低[2]。超声引导下甲状腺结节的热消融治疗因其创伤小、不留疤、不损伤甲状腺正常功能、术后无需终身服药等优势，已引起临床医生及患者的关注，尤其是在甲状腺良性结节的热消融效果方面，疗效确切。2006年，Kim等[3]首次报道应用射频消融技术治疗甲状腺良性结节，可有效缩小甲状腺结节体积，自此经过医学界十多年的努力探索，超声引导下热消融治疗已成为目前治疗甲状腺良性结节的主要方法之一[4]，大量数据统计分析都得到了良好结果，这显示出了热消融在甲状腺良性结节治疗方面的安全性和可行性[5]。
消融术后残余结节被吞噬吸收的快慢[VRR=（结节初始体积-随访时体积）/结节初始体积×100%]及复发率存在明显的个体差异，这是患者及临床医生共同关心的问题，现在对VRR影响因素的研究比较缺乏，本文将在理论层面并结合部分研究对其影响因素进行理论性初步探讨，旨在提高临床疗效，使更多患者获益。
这是消融术后残余结节吸收的个体关键因素，受性别、年龄及机体基础状态等因素综合影响。
目前的研究主要集中在免疫系统中单核细胞系统将残余结节吞噬后，转运至血管内清除[6]。现代免疫学认为，人体免疫系统发挥免疫功能，能够识别和排除“异己”，是人体自身固有的一种防御机制，比如病毒、细菌以及死亡、变性的自身细胞等。甲状腺结节热消融术后，即刻成为坏死组织，激活免疫系统，巨噬细胞和中性粒细胞等透过毛细血管壁的内皮细胞间隙向坏死区域游移，发挥吞噬作用，最终达到损伤修复，从有形化于无形。
人类免疫系统是生物进化的结果，不同地域的人群为适应自然环境，体质千差万别。甲状腺组织内存在雌激素受体，雌激素作用于甲状腺组织，进而促进增殖，这也是甲状腺结节多发于女性的原因。因此，血清雌激素水平的增加可以导致甲状腺细胞增殖及组织病变，从而影响VRR[7-8]。男女体形、情绪管理和思维方式的显著性差异，对人体疾病的发生和免疫系统具有异质性影响。中医学讲胖人多痰，瘦人多火，情绪致病等，亦是对人群不同体质的一种统计学总结，概括了生理、病理、治疗和健康管理上的潜在基础特点，及机体免疫应答的差异。
2.1 消融方式
甲状腺结节消融术主要分为化学消融和热消融。化学消融因高浓度乙醇（95%～99%）的注射剂量及不稳定扩散而影响治疗效果。而热消融克服了化学消融的不足，特别是消融功率及消融范围的可控性，已取代化学消融，目前比较成熟的热消融方法主要包括微波消融、射频消融、激光消融及高强度聚集超声消融，其中射频消融、微波消融使用最为广泛。
以上四种热消融术产生热能的方式不同，却有异曲同工之妙，可以满足不同大小、性质的结节在临床上的需要。引起组织热损伤的程度取决于消融所达到的温度和持续时间，消融针的温场梯度分布，由中央向四周递减，越靠近穿刺中心的组织，吸收热量越高，越容易碳化；
越远离穿刺中心的组织，吸收热量越低，越容易出现消融不彻底。不同消融方式、不同功率使相同组织发生凝固性坏死的消融时间不同，功率大、升温快则时间短，功率低升温慢则需要延长消融时间。实际操作中，势必将二者合并考虑，但“高功率短消融时间”与“低功率长消融时间”的不同手术模式，孰优孰劣暂时缺乏相关试验数据作为理论与临床支持。因此结节单位体积消融能量高低、时间长短因术者选择而影响术后残余结节的吸收。
2.2 消融术中超声表现
超声消融气化区的高回声表现因消融方式及功率选择而有显著差异，出现时间有先后，消融区图像范围往往模糊不规则，导致坏死范围预测不准确[9]，出现布针过程中部分组织消融重叠或遗漏。若消融过度甚至碳化，则吞噬细胞吞噬碳化组织的难度增加，吸收时间比凝固性坏死组织吸收时间长[10]。消融重叠及遗漏区域的多少必会影响初始消融率，进而影响VRR及复发率。
临床工作中，除严格把握不同消融方式的适应证，还应灵活运用消融技巧，不断积累经验并对患者做好随访研究，以实践为标准不断优化消融能量与时间，确保消融的有效性和安全性。
主要影响因素有结节位置、消融前结节大小、囊实性成分占比、消融前后结节内部及周边血供情况等。
3.1 结节风险评估与分级
根据甲状腺结节与喉返神经、颈总动脉、食管、颈前肌群的位置关系，可对结节进行风险评估与分级。对于中、高风险结节，消融过程中术者可能为避免对以上重要结构的热损伤，容易出现结节临近边缘的消融不全，未消融的残留区域不仅影响术后VRR，还是结节复发的来源[11]。另外，靠近颈总动脉的结节，由于颈总动脉血流带走其临近区域的热量（即热沉效应），导致消融区无法达到理想温度，出现消融不彻底的情况，微波消融因其独特的热能转换方式，受此影响较小，安全性更高[12]。术者可以通过液体隔离法、杠杆撬离法等消融技巧，降低风险程度，确保完全消融的有效性、安全性和精准性，保障消融效果，减少并发症的发生。
3.2 结节大小与囊性成分占比
囊实性结节的最优处理原则是囊性区抽液并无水乙醇固化，诱导囊壁凝固性坏死和微血管血栓形成，避免囊内压力骤降导致的囊壁毛细血管破裂出血[13]，并联合实性部分消融治疗。
由于囊性区已被抽吸，体积已然缩小，所以术后随访VRR高。实性部分体积越大，与神经、血管等周边器官的关系也越近，则消融时结节周边保留的未消融安全区域就越宽，部分直径5 cm以上结节，甚至需要选择合适时机二次或多次消融。较多的变性坏死组织，被吞噬清除的过程也就延长。因此，实性部分体积越大，VRR缩小越慢[14]。胡珂等[8]学者研究，结节初始体积与体积缩小率呈负相关，大结节较小结节消融术后VRR较低，吸收较慢，印证了这一观点。
3.3 结节血供状况
结节的生长有赖于滋养血管，消融前要准确判断结节滋养动脉的位置及多少，也是消融治疗毁损的目标血管。术前准确评估结节血供状况及术中合理毁损滋养血管尤为重要，如果评估不准确，滋养动脉毁损不完全，后期容易复发。术前血供丰富的结节，与周边血管区分难度大，消融过程中难以完全毁损滋养动脉[15]，所以少血供的结节在VRR及复发率方面要比血供丰富的结节效果佳。
消融后残余结节的吸收有赖于血液内的吞噬细胞，理想状态下，消融后坏死区周围及内部血管的丰富程度，影响了吞噬细胞的数量、转运速度，进而影响吸收进程，所以应合理控制消融范围，适当保留结节周边正常组织的血管作为坏死组织吸收转运通道。消融前后合理利用超声造影准确评估，及时止损，避免消融过度，若发现无灌注区未完全覆盖结节，可及时补充消融，提高结节初始消融率，减少结节再生和复发[16]。
甲状腺是一个比较容易发生炎性改变的器官，比如桥本甲状腺炎、毒性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等，不同的甲状腺实质背景，甲状腺血流及激素水平均有差异。张颖等[17]射频消融治疗甲状腺良性结节，随访桥本背景下18个月时的结节VRR达（93.2±2.6）%，相对于无桥本甲状腺炎背景下的结节VRR低，表明桥本甲状腺炎患者残余结节吸收较慢，可能与甲状腺应激能力下降，炎细胞浸润破坏了坏死组织吸收的免疫应答过程有关，从而影响清除速度。乐飞等[18]研究也证实血清促甲状腺激素（TSH）水平是影响微波消融治疗甲状腺良性结节疗效的独立危险因素，术前TSH水平过高则提示甲状腺功能在术前已有减退情况，术后预后较差，基于此，部分患者消融术后通过口服药物（如优甲乐[6]）抑制TSH分泌，从而提高消融术后VRR，这值得进一步研究。
术者把握消融针温场分布规律的技术和经验以及不同厂家的消融针也是影响结节VRR的因素[6]，即使是同一功率，不同厂家的消融针发热情况差异很大，达到凝固性坏死的时间亦不相同。除此之外，遗传因素、碘摄入量、放射性接触史、吸烟饮酒等也是值得关注和研究的课题。
超声引导下热消融治疗甲状腺良性结节，作为新技术，其最大限度地保留了甲状腺正常组织，更具有创伤小、并发症少、住院时间短、不影响美观等优势，效果显著。术后疗效的主要观察指标VRR，由超声测量结节大小计算得出，本文在理论层面对其影响因素进行了简要分析，并有部分学者进行了研究证实，但绝大多数研究缺乏大样本，长期随访，结节复发率可能被低估，后续处理并不规范，亟需多中心、大样本的权威机构进行综合研究，以期能带来更好的整体效益，推动此项新技术的广泛开展，使更多患者获益。
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