苏冬明 胡 君 唐 薇 杨高怡
骨关节结核占肺外结核的5%～15%，其中髋关节、膝关节仅次于脊柱占骨关节结核的20%～25%[1]。膝关节结核患者早期由于缺乏明显的结核症状，且与其他膝关节疾病表现相似，易造成误诊，导致病情延误，晚期可出现膝关节结构破坏，关节功能丧失甚至致残。早期诊断并给予及时治疗是降低膝关节结核致残的关键[2]。超声可清晰显示病灶内部及周围组织结构，通过超声特异性声像图对疾病做出准确诊断。本文回顾性分析总结膝关节结核超声声像图的特异性表现，报道如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2015 年6 月至2020 年6 月于杭州市红十字会医院就诊经病理或GeneXpert MTB/RIF 检测确诊为膝关节结核的31 例患者超声声像图。其中男20 例，女11 例，年龄13～77（45.6±10.8）岁。合并肺结核24 例，淋巴结结核5 例，2 例未合并其他器官结核。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，审批号：[2022]研审第（76）号。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经病理或GeneXpert MTB/RIF 检测诊断为膝关节结核者；
（2）均行超声检查及CT 检查；
（3）临床资料完整。排除标准：（1）病理诊断不明确者；
（2）超声图像采集不规范或存储不完整；
（3）未行膝关节CT 检查者；
（4）临床资料缺失者。
1.3 仪器与方法（1）仪器：使用Philips iU22 彩色多普勒超声诊断仪，L12-5MHz 线阵高频探头。（2）方法：患者取平卧或侧卧位，常规采用横切面和纵切面扫查，显示整个病灶，观察病灶部位、大小、形态、内部回声、与周围组织的关系、有无骨质破坏等，观察病灶内血流分布状态。
根据本组病例超声表现，将膝关节结核分为四型：滑膜增厚伴炎性渗出型（2 例，占6.5%），单纯脓肿型（20 例，占64.5%），脓肿伴骨质破坏型（8 例，占25.8%），脓肿伴窦道型（1 例，占3.2%）。其中滑膜增厚的2 例厚度分别为0.6 cm、1.1 cm。脓肿的大小范围为2.8～30.6 cm。
（1）滑膜增厚伴炎性渗出型：超声声像图表现为关节滑膜增厚，回声欠均匀，未见明显钙化，可见点状血流信号，滑膜周围可见少量无回声区。（2）单纯脓肿型：超声声像图表现为受累关节周围可见不规则混合回声团块，内见不规则无回声区，透声差，团块内部未见明显血流信号，周边可见少量血流信号。（3）脓肿伴骨质破坏型：超声声像图表现为膝关节周围不规则混合回声团块，内见不规则无回声区，透声差，局部骨质表面毛糙、中断，部分可见不规则强回声（后经病理证实为骨质破坏形成的骨碎片），团块内部未见明显血流信号，周边可见少量血流信号。（4）脓肿伴窦道型：超声声像图表现为膝关节周围不规则混合回声团块，内见不规则无回声区，透声差，混合回声团块经一条或数条低回声连接皮肤与关节病灶，团块内部未见明显血流信号，周边可见少量血流信号。
膝关节是骨关节结核好发的部分，常单发。发病原因通常为结核分枝杆菌通过飞沫传染呼吸道形成肺结核原始病灶，再通过淋巴或者血液途径扩散至膝关节，播散而来的大多数结核分枝杆菌会被巨噬细胞吞噬消灭，而极少数潜伏下来的寄生于此，当人体免疫力低下时，结核分枝杆菌开始大量繁殖，细胞壁上一些脂类的毒性作用引起组织的变态反应，导致组织坏死，形成病灶；
部分患者也可经创伤后直接感染引起[3-5]。
超声具有安全、方便、实时、可重复性、无创等优势，可以清晰准确地显示浅表病灶的位置、形态、大小、内部回声（有无钙化、液化坏死）、血供及病灶与周围组织关系等声像图信息，已成为浅表组织病变的首选检测方法。正常膝关节超声表现为骨质表面光滑，骨皮质连续，周围韧带、肌腱走行清晰、关节腔微量积液（起润滑作用）[6]。结核分枝杆菌侵蚀破坏膝关节后，膝关节周围可形成混合回声团块伴或不伴有局部骨质破坏，部分可有窦道形成。
超声声像图的表现与不同的病理过程密切相关。结核基本病理变化主要为渗出性、增生性和坏死性病变。同一患者的三种病理变化经常同时存在，且以某种病理变化为主互相转化。根据膝关节结核的病理表现，可分为肉芽肿型和干酪样坏死型[7]。肉芽肿型膝关节结核病理以肉芽组织增生及炎性渗出为主，故超声多表现为滑膜增厚伴积液，但相对较难被发现。本研究中仅有2 例超声表现为滑膜增厚伴少量积液。干酪样坏死型膝关节结核形成富有蛋白质的渗出物，病灶迅速发展，发生干酪样变性坏死，并侵蚀毗邻骨质及周围组织，导致骨质破坏，脓肿形成，当脓肿较大时，可沿肌间隙向下方延伸至踝关节，少部分向皮下延伸形成窦道，严重影响关节功能甚至出现关节功能丧失，此时较容易被诊断[8-9]。超声声像图主要表现为膝关节周围不规则混合回声团块，内见不规则无回声区，透声差，部分还可伴有局部骨质表面毛糙、连续性中断，部分可见不规则强回声（后经病理证实为骨质破坏形成的骨碎片），团块内部未见明显血流信号，周边可见少量血流信号。本研究中有29 例超声表现为脓肿形成，其中20 例为单纯脓肿，8 例伴骨质破坏，1 例伴窦道形成。然而经手术证实20 例单纯脓肿型中有7 例存在骨质破坏，与CT 检查报告骨质破坏例数相符，但B 超检查并未发现。笔者分析其原因主要有以下两方面：（1）超声波遇到骨表面时会发生全反射，声波不能穿透骨质，故骨质内部的破坏亦不能被检测到；
（2）当脓肿较大时，即使存在骨质破坏，但由于碎片较小，超声图像上很难显示，容易被遗漏。
窦道则是脓肿延伸至皮肤，形成破溃，超声容易探查，与CT 表现相符[10-11]。本研究中膝关节结核脓肿伴窦道仅有1 例，占3.2%，远远低于淋巴结核窦道形成。笔者分析可能由于体育锻炼可以使肌肉中肌浆网及肌纤维增生，增加肌肉的体积及强度，且肌细胞可以分泌细胞因子，细胞因子可以促进机体免疫反应。膝关节周围有发达的骨骼肌，进一步增强了免疫反应的作用，从而降低了窦道形成的风险[12-13]。
超声特有的安全、方便、实时、可重复性、无创等优点，能够显示大多数膝关节结核病灶的全貌，可清晰呈现病灶内部结构及周边关系。根据超声表现对关节结核进行分型，可以给临床医师更直观的显示，为临床治疗提供重要指导依据。
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