王怡萱,汪晖,蒋梦瑶,李苏雅,乐霄
(1.华中科技大学同济医学院 护理学院,湖北 武汉 430030;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部,湖北 武汉 430030;3.华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合医疗科)
护理诊断是护理人员利用标准化护理术语对患者的健康问题和护理需求进行诊断的结果[1]。护理诊断作为护理程序的重要组成部分,是护理人员制定护理计划、实施护理措施的基础。在确定护理诊断的过程中,护理人员需要辨别和判断患者所呈现的各种信息、症状或体征是否与健康问题相关[2]。确定护理诊断的过程可看作是进行临床推理的过程,通过科学的理论框架的指导,有助于提出更为合适的护理诊断。护理理论中的中域理论(middle range theory,MRT)聚焦于阐述具体的概念或现象,以及各现象之间的关系,因此可以直接将护理研究与临床实践联系,通过解释和扩展与护理过程相关的具体现象来解决护理学科的实际问题[3]。相比于熟知的广域理论,中域理论的抽象程度较低,更加适用于指导临床实践,但目前国内鲜见护理诊断中域理论的相关研究[4]。因此,本文对应用于护理诊断的中域理论进行归纳与分析,以期为我国护理诊断的深入发展提供理论参考。
1.1 文献检索 计算机检索PubMed、Embase、CINAHL、WOS、中国生物医学文献数据库、中国基础设施工程数据库、维普期刊资源整合服务平台和万方数据知识服务平台。检索时限从建库至2022年4月。英文检索词包括:“nursing diagnos*/NANDA”和“middle range theor*/MRT”,中文检索词包括:“护理诊断/标准化护理语言”和“中域理论”,并通过浏览纳入文献的参考文献进行补充检索。
1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准:理论类型明确为中域理论;护理诊断明确为北美国际护理诊断分类系统(north American nursing diagnosis association international,NANDA-I)中的护理诊断;描述中域理论具体构建过程。排除标准:非中、英文文献;无法获取全文的文献。
1.3 文献筛选和数据分析 由2名研究者分别独立筛选文献,遇到分歧时通过咨询第3名研究者来协助判断。Liehr和Smith[5]制定了5种方法用于中域理论的提出,具体包括:(1)从实践中归纳(归纳法);(2)从文献研究中产生(归纳法);(3)概念构建,从护理实践的基础开始,然后在研究和实践中进行(概念构建法);(4)从更高层次的抽象理论中产生(演绎法);(5)从其他学科的理论中衍生,这些理论的基础与护理学科观点一致(演绎法)。本研究根据以上5种方法,对文献进行归纳总结,并提取纳入文献的作者、国家、发表年份、理论名称、理论生成方法、理论发现、理论实践指导和理论局限性等内容。
2.1 文献检索结果 本研究共检索到相关文献204篇,通过剔除重复文献、排除不符合纳排标准的文献,最终纳入6篇文献。纳入文献的发表时间为2019-2021年,均来自巴西,发表文献最多的期刊是《International Journal of Nursing Knowledge》和《Revista Brasileira de Enfermagem》。
2.2 护理诊断中域理论的发展 本研究结果显示,在纳入的6个护理诊断中域理论中,文献研究的归纳法和理论分析的演绎法是护理诊断中域理论发展的主要方法。目前护理诊断中域理论的发展仍处于探索阶段,因此有待开展验证研究以进一步的完善和补充,详见表1。
2.3 护理诊断中域理论的内容 本研究共纳入6篇构建护理诊断中域理论的研究,包括婴儿喂养型态无效(ineffective infant feeding pattern,IIFP)、体液过多(excess fluid volume,EFV)、呼吸机依赖(dysfunctional ventilatory weaning response,DVWR)、知识受损(impaired knowledge)、周围组织灌注无效(ineffective peripheral tissue perfusion,IPTP)和低自我效能感(low self-efficacy),涉及婴儿、孕妇、危重患者、心力衰竭患者、糖尿病患者等群体。这些中域理论大多是按照中域理论构建的五个步骤发展而来的,即定义理论构建方法、定义理论主要概念、构建示意图、构建理论命题、建立因果关系和实践证据。通过构建相应护理诊断的核心概念,以提供更加可靠的证据来指导临床护理实践。
2.4 护理诊断中域理论的实践指导 本次研究纳入的6种护理诊断中域理论均是以NANDA-I中的护理诊断为基础发展而来的,中域理论中的前因可为护士早期识别可能出现的护理诊断提供参考,后果可帮助护士评估护理诊断,而因果关系为护理诊断的推断提供了完整的理论框架。中域理论有助于拓宽护理诊断的核心概念,完善护理诊断内容,并缩小知识与实践的差距,通过确定病因(即前因)和临床指征(即后果),可以指导护理措施的高效实施,为患者提供安全有效的护理。
3.1 现有护理诊断中域理论的提出多源于因果关系理论 本研究结果显示,目前有关中域理论在护理诊断中的应用都是由巴西学者Da Oliveira[12]团队所开展,所构建的中域理论主要内容是确定该护理诊断的前因及后果。这6个护理诊断中域理论的基础是根据该团队于2017年提出的护理诊断的因果关系理论。在因果关系理论中,前因也可称为病因,在NANDA-I中是指提出该护理诊断的相关因素/危险因素/健康促进因素;后果也可称为临床指征,在NANDA-I中是指该护理诊断的定义特征。前因与后果之间的因果关系可通过线性因果模型、触发效应模型、多米诺骨牌效应、反馈效应模型、蝴蝶效应模型、质量跃迁模型、充足原因模型等7个常见模型来概括。虽然因果关系理论对这些因果关系模型都有明确的定义,但是当具体应用到某个护理诊断中,对于该护理诊断的相关因素与定义特征之间的因果关系是哪种因果关系模型却尚未见相关研究。
表1 护理诊断中域理论的形成
3.2 护理诊断中域理论在实质性基础和结构完整性上表现较好 严格而系统的评价标准可以规范理论的发展和检验。研究人员通过既定标准对理论进行评判,可对理论的真实性和可信度进行评估。中域理论的评估框架是基于Kaplan[13]的理论验证规范,并结合中域理论的基本性质制定的,包括实质性基础(substantive foundation)、结构完整性(structural integrity)和功能充分性(functional adequacy)三个方面[12]。实质性基础是为了引出关于该理论的意义或语义要素,结构完整性保证了中域理论具有完整的框架,而功能充分性使得中域理论与研究和实践紧密相连。本研究纳入的6篇研究在实质性基础和结构完整性两个方面均符合相关评价标准,IIFP、EFV、DVWR、IPTP、低自我效能感和知识受损均属于较为常见的护理诊断,在临床上应用也较为广泛,因此发展的中域理论对护理实践有一定指导意义。在理论的构建过程中,研究人员对理论中的概念在中域层面进行了清晰明确的界定,并用含有因果关系的图示来阐述概念之间的逻辑关系。然而,对于功能充分性,6个护理诊断中域理论稍有欠缺,这些理论发展的时间较为短暂,均在2019年至2021年之间,尚未开展护理诊断中域理论相对应的临床实践。Diniz等[10]建议对已构建的护理诊断中域理论进行内容验证和临床验证,以判断相应中域理论是否适用于临床护理实践,这一过程将有助于提高护理诊断中域理论的功能充分性。
3.3 护理诊断中域理论的研究展望 本研究结果显示,护理诊断中域理论有助于识别护理诊断临床表现的可视化和推动临床实践的个性化。目前大多数护理诊断的识别和护理措施的设计缺少相应的理论依据,在一定程度上影响着护理诊断的准确性和护理措施的有效性,因此未来研究应重视护理诊断中域理论的进一步研究。此外,本研究结果发现在已提出的护理诊断中域理论中,目前均未开展相关的临床验证研究,因此基于临床实际情境的可行性还有待进一步探索。在我国护理诊断中域理论尚处于起步阶段,仍需要研究人员对其进行更加深入的研究。对于我国护理诊断中域理论的未来研究,我们可以从以下三个方面展开:其一,对于目前已提出的护理诊断中域理论进行实证检验,即开展临床验证研究,不断修正与完善现有理论;其二,对于国外先进的护理诊断中域理论进行本土化研究,通过我国医疗背景对某些致病因素或临床指征进行本土化调试,形成适合我国临床实际情境的护理诊断中域理论;其三,继续构建新的护理诊断中域理论,推动护理诊断中域理论在我国的发展,这将有利于提高护士的批判性思维能力,促进护理人员之间的有效沟通,推进护理记录的信息化,从而实现我国护理事业高质量发展。
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