丁文婧 王忠敏 任嘉彦 王 响 尚晓玲
长春中医药大学基础医学院，吉林长春 130117
多发性硬化（multiple sclerosis，MS）作为一种中枢神经系统的自身免疫性慢性炎症性疾病，能够影响中枢神经系统，尤其是大脑、脊髓及视神经。该病的特点是血脑屏障破坏，髓鞘脱失，神经元受损，近几十年来，MS 在全球范围内的发病率呈现出上升趋势，以神经功能缺陷、认知功能障碍、视物模糊、感觉减退、痉挛、疲劳等为主要临床症状[1]，且复发率高，致残率高，给患者及家属带来极大的心理负担及经济负担。目前临床上针对缓解MS 进展的治疗方法包括以下几种：药物治疗、抗体治疗、细胞治疗、基因治疗等。现有研究表明，MS 的发病与机体激素水平、遗传、环境等因素均有关。现代临床研究表明，MS 主要累及青壮年，是导致青壮年人群发生神经功能缺损的主要原因之一[2]，本病的现代研究机制尚不明确，中医对于MS 的辨证诊治主要以“痿证”论治[3]，临床治疗中具有一定的优势，能够有效改善神经症状，显著提高患者的生存质量，明显减少激素副作用。
象思维是运用感性，直观的图像、符号认识世界、探索事物本质规律的思维方式[4]。从“物象”中对“意象”的提炼，再由“意象”反推出“物象”，是象思维的完整理论过程[5]。中医象思维是中医学在发展过程中获取知识和经验、构建理论体系及进行临床思维的重要方法[6]，宋代张杲曾在《医说》中记载：“古今论病，多取象比类。”通过对患者的症状、体征等外在表现的观察、判断，得出“象”这一概念，此即为“观物取象”；
再运用“象”来归纳、类比、分析、总结疾病的内在病变，此为“取象比类”；
审证求因，审因论治，此即为“象以尽意”。运用中医象思维解析MS 的病位病性及病因病机，基于象思维探讨益肾解毒通络法治疗MS 的理论基础，从而延伸中医象思维在MS 临床治疗中的应用。
中医学通过象思维方法建构了以《黄帝内经》为代表的中医理论体系，正如《灵枢·本脏》中云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”以人为对立统一的有机整体，内里脏腑功能发生改变，则会表现出相应的外在症状，以外窥内，这些症状通过象思维的特点关联起来，用以说明机体内部的脏腑、经络、气血津液等出现异常。每一种病邪都有其独特的性质和致病特点，在外则表现为与之相应的症状和体征[7]。通过观察MS 临床症状中表现出的各种象，经过从“物象”到“意象”再到“物象”的认知过程，总结出MS 的发生发展过程中病位在脑，具有痿象、毒象。
1.1 观物取象与MS 的病位
运用象思维结合中医哲学理论，将自然界的现象与人体的五脏六腑及形体官窍相联系，使可视、可触、可闻之色象、脉象、声象等易于理解[8]，即可由表及里，以象测藏。《素问·阴阳应象大论》中论述：“……肾生骨髓……肾主耳……在体为骨……”，唐王冰亦注有：“五藏六腑，精气淫溢，而渗灌于肾，肾藏乃受而藏之……”对内在的肾脏的实体及其表现在外的各种生理、病理征象进行了高度的概括和类比，以具体的象来体现肾的功能状态。基于象思维的模式，通过观察MS 的临床表现，分析其内在的发病机制与所及病位。患者若出现耳鸣、耳聋或耳部的堵闷不适感，由“肾开窍于耳”可知，耳部的病变可以推测肾脏功能是否亏损，以可见之耳察不可见之肾精亏虚，窍道不利；
若出现尿频尿痛，或淋漓不尽等小便异常，则可推知肾主气化，气化失司，因而小便不利；
若肢体痿软无力或痉挛，腰膝酸软乏力等，当责之肾精亏虚，无以濡养。
《成方切用》中有云：“头为六阳之位，其象为天，乃清空之位也。”[9]及《证治准绳》中亦有：“盖头象天，三阳六腑之精气，皆会于此；
三阴五脏精华之血，亦皆注于此。”的论述[10]，以自然界中的天空形容脑在人体中的重要位置和作用。《素问·五脏生成篇》中有：“诸髓者皆属于脑。”《灵枢·海论》又有“髓海不足，则脑转耳鸣”等论述，以大海比喻脑的生理功能，“海纳百川”，能够汇聚江河湖水，人体之海也能汇聚精髓气血等精微物质，从生理功能上论述脑是髓聚之处，脑髓是脑功能实现的载体，因此，脑髓充盈是脑的功能能够得以实现的根本保证[11]。此外，《灵枢·经脉》中说：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”说明脑髓的生成及充盈依赖于先后天之精的转化，因此，若机体出现记忆力减退，甚至痴呆、健忘等认知能力障碍，或言语不利或失语等语言障碍甚至意识障碍时，多责之于肾精亏虚，髓海失养。由此通过“司外揣内”，探究现象后的病变实质，确定了MS 的病位在脑，肾精亏虚累及脑窍。
1.2 以“痿”概之MS 的症状
MS 在临床中多呈现急性或亚急性发病，常累及全身各个脏腑组织，临床症状比较广泛，因此主要取决于受累部位[12]，首发症状表现多以四肢的痿软无力、感觉功能的降低、视力下降、括约肌功能障碍等，其他非特异性症状还以疼痛、疲劳等为多见。MS 虽未直接出现在中医学古籍中，但古人对于该病的观察和记录颇多，众多中医学古籍均有对MS 认识的相关记载。“痿”，通“萎”“委”，《广韵》中记载：“萎，蔫也”，《广雅疏证》又有：“委，弃也”，因此“痿”可泛指人体内在脏腑及外在器官形态的枯萎、萎缩及功能的衰退甚至萎废不用的一大类疾病。以自然界中的枯萎、废弃之物的状态比拟人体的病理状态，这是象思维在中医学中具体应用[13]。《内经》中详细论述了“痿”证的临床表现及病因病机，并提出了相应的诊疗方案，如《素问·痿论》中有：“故肺热叶焦，……，著则生痿躄也。心气热，……，虚则生脉痿。肝气热，……，发为筋痿。脾气热，……，发为肉痿。肾气热，……，发为骨痿。”根据发病的病因、证候及五体与五脏相应关系对痿证进行初步分类，同时，在同篇中亦有对五痿的鉴别区分：“肺热者色白而毛败，心热者色赤而络脉溢，肝热者色苍而爪枯，脾热者色黄而肉蠕动，肾热者色黑而齿槁。”《黄帝内经太素·伤寒》解释为“痿者，屈弱也。五脏热，遂使皮肤、脉、筋、肉、骨，缓痿屈弱不用，故名为痿”，从古籍的描述可见，肌肉、筋骨及皮肤、血脉均可痿软无力，体现了“痿者，枯萎、萎废不用”的物质特征。
2.1 有形之物与MS 病因
寻找病因病机的过程也就是“取象”的过程，以有形之物象来求得无形之意象，也就是运用象思维归纳总结的过程[14]，通过观察和归类人体的生理和病理现象与宇宙万物的属性和特点，从而深入了解人体的生理和病理规律，进而指导临床。将以自然界中风、寒、暑、湿、燥、火这六种气候变化与人体的病理表现类比来表达引起人体病理变化的外因。如《素问·痿论》中云：“有渐于湿，以水为事……居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”阐述了若人体所居之地湿浊，则易导致肌肉的濡弱无力，麻木不仁，致使肉痿。以环境中的潮湿或者雨水等黏腻不爽之感指代湿浊的缠绵濡润，因此临床诊治中，大便溏泄、肌肤不仁、头重如裹等症状多为湿邪作祟，其性重浊、黏滞、阻遏气机；
又如临床中MS 患者出现肢体麻木、奇痒、束带感时，多由于神经病变引起的，临床表现变化多端，这与人体感知到的风，飘忽游移、主动且变幻无常的特性相类似，因此，以风性主动的特性来取象比类肌体感受风邪时的病理变化。
2.2 “毒”是MS 病机的高度概括
中医理论对于MS 的认识主要集中在虚、瘀、痰、湿、毒等几个方面。随着中西医学的发展，对于MS 的相关研究越来越深入，其区别于其他疾病的特异性因素才越来越被研究重视，因此，“毒”是导致MS 发生和发展的特异性致病因素[15]，既是生理物质，又是病理产物，是脏腑功能失调的反映，是促进MS 发生、发展、变化的重要异常因素，是身体的邪气炽盛，炼邪成毒，毒邪浸渗、弥散蔓延，阻碍脏腑形体的正常运转，因而致使机体萎废不用。
因此，认识“毒”的产生，就需要辨别“毒”邪的阴阳属性，明确其致病机制，为中医辨治MS 提供完整的理论体系。总体来说，毒邪其性属阴，其状态浸淫弥散，极度耗伤人体正气，因此致使机体精气亏虚，萎废不用。
2.3 “督络”是MS 发病的关键桥梁
《素问·调经论》中云：“其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”阐释了先天及体质因素、内伤饮食起居、喜怒劳逸均能够引起气血的失调，导致肾精亏虚、肾阳不足，经气运行不畅，从而出现病理变化。人体是一个贮藏精气的整体，脑窍和肾脏通过督脉联通，肾精化生脑髓后循督脉上输于脑，但若肾精不足，无以滋养脑窍，再复感毒邪，致使肾精与脑髓之间的通道——督脉堵塞不通，则会出现一系列的神经功能缺损症状。因此MS 患者临床中易出现痿软无力，视物昏花，甚至痴呆健忘等一系列症状。
在内外致病因素的影响作用下，人体的脏腑气血的病机变化就会呈现在体表，所谓“有诸内者必形诸于外”，运用象思维对患者进行望闻问切获得的各种症状、体征等进行归纳分析，从而提取出可指导实践的经验。因此，尚晓玲教授[16]认为，MS 的病因，亦分为内因和外因。内因责之于肾阳不足，精亏髓空，外因责之于六淫毒邪侵袭，络脉不通，内外相合，因而发病。
2.4 “痿”“毒”与MS 的象思维
“痿”与“毒”不是孤立的两个字，二者是根据象模型抽象出的能体现MS 本质的元素，均是MS 辨证中象思维精髓的体现。古人通过对自然界的观察和推理，以自然界中的万物比拟，取象比类，运数类推，推演及物，探究生命之理，成中医理论之源。“痿”者，说明的是一种机体不正常的、缺乏精气及主要营养物质的状态，毒是身体的邪气炽盛，炼邪成毒，毒邪弥漫，浸淫脏腑形体，无力运化，因而机体萎废不用，形成以痿软、无力等为主要特征的病理状态。
中医象思维中，在对疾病的病位、病性、病因、病机进行全面的判断之后进行“论治”，即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法，以达到象以尽意的目的。王永炎院士认为“以象为素，以素为候，以候为证，据证言病，病症结合，方证相应”是象思维的核心[15]，因此，通过患者的各种疾病征象进行总结、归纳，再把结果进行多维化、抽象化的组合，从而在整体上把握机体的病理变化[17-18]，再根据具体的病理变化提出相应的治则治法，正是中医学运用象思维进行辨证论治的完整路径。
MS 结构特点可概括为“痿”，“毒”是浸淫弥漫于机体中，阻碍脏腑正常功能的动态的病理产物及邪气。认识到MS 的这种毒邪阻碍督络致使机体萎废不用的特点，治法理应补益肾阳，解毒散结，结合痰、瘀等病机，则有化痰散结、益肾解毒、通络化瘀等变法，再根据虚实寒热，辅以补虚、泻实、温化、解热之品，从而达到对症治疗的效果。
3.1 益火之源，滋补肾阳
《素问·至真要大论》云：“治诸胜复，寒者热之，热者寒之……散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，……则病气衰去，归其所宗。”通过象思维，用寒、热、润、燥、散、收、坚、软、强、衰等词语比拟人体的病理状态，并以平衡两种对立的状态来确立治则，这是象思维在临床论治中理论应用的具体表现。
根据MS 的病机及证候特点，肾阳不足，髓窍亏空，当以益肾之法因势利导，从本论治补其不足。肾阳亏虚，髓窍失养，以甘温之药温补肾阳，益火之源。《素问·阴阳应象大论》中有：“味归形，形归气，气归精，精归化。精食气，形食味，化生精，气生形。”的描述，以气味薄厚区别药物的阴阳属性，以甘温之熟地黄、鹿角胶温补肾阳、益肾填髓，运用补肾药物能够有效缓解MS 临床症状[19]。实验研究证明，以“益肾解毒通络法”为旨创立的益肾达络饮能够降低神经系统中肿瘤坏死因子-α 等的表达，从而改善中枢神经系统的炎症反应[20]。
3.2 方证相应，攻补兼顾
《素问·三部九候论篇第二十》：“实则泻之，虚则补之。”《素问·阴阳应象大论》曰：“……因其重而减之……其慓悍者，按而收之；
其实者，散而泻之……”将人体的致病因素比喻为攻城之敌，因而治疗法则为攻敌护主。MS 患者多因外感炽毒，攻伐机体败坏脏腑，因此以清解之法攻之；
毒邪阻塞络脉不通，则荣通络脉为补。毒邪侵袭，循络入脑，以苦寒之栀子、豨莶草通络解毒；
同时以郁金、石菖蒲化浊通窍、活血化瘀，川萆薢利湿泄浊；
生甘草调和诸药、清热解毒，攻补兼施来祛除病理因素。临床研究表明，基于益肾解毒通络法的益肾达络饮，对于辨证为复发缓解型的MS，具有很好的临床疗效，在降低神经功能缺损及残疾评分等方面均有一定优势[21]。
3.3 阴阳同调，治病求本
在象思维的指导下，把人体分为阴阳两种属性，在生理状态下，人体的阴阳维持动态平衡，及所谓“阴平阳秘，精神乃治”。但当人体的阴阳平衡打破，即在病理状态下，就会出现阴阳一方偏盛或者偏衰，即“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒”，甚至阴阳偏衰到一定程度出现阴损及阳、阳损及阴的情况，最终将会导致“阴阳俱损”的证候，因此在临床中，MS患者若出现肾阳不足，精亏髓减，最终肾阴阳两虚，病情加重，方中宜加入生地、女贞子、枸杞子、干姜、制附子等，如此才能同调阴阳，治病求本。
象思维贯穿于中医治疗的始终，临床实践证明，中医药在MS 的防治上具有明显的特色和优势，利用中医学对MS 的病因病机认识和防治愈发成熟，从象思维的角度认识MS 符合中医学的辨治思想，能够更深刻地反映疾病的本质。以基于象思维的益肾、解毒、通络法治疗MS，同补阴阳的同时，能够化浊通络、利湿解毒，为MS 的临床治疗提供多元化的思路。同时，正确运用中医象思维来诊察病情、辨证论治、组方用药，才能够更好地继承和发扬中医学。
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