夏德庚,张庆宇,矫君君,徐庭瑞,张天翼,仲 杨,赵竹兰,马 宁,张 莉
（1.吉林大学口腔医院牙周科，吉林 长春 130021；
2.吉林大学口腔医院急诊科，吉林 长春 130021）
美学区是指当人在大笑时能够看到的牙齿、牙龈和口唇部分［1］，其中前牙区是医生和患者尤为关注的区域。从牙齿修复的“粉白美学”角度来讲，牙龈的颜色、形态和丰满度等影响粉色美学［2-4］，牙齿的颜色、大小和长宽比等影响白色美学［5］，而粉与白的协调关系才是前牙美学修复的理想境界［6-7］。面对软硬组织缺损、冠根比例不协调、牙龈退缩和不对称等修复难题［8］，想要实现口腔功能和美观的协调并非易事，单凭某一学科的力量较难完成，因此多学科协作至关重要。目前国内外关于前牙区美学修复的研究虽然很多，但多集中于开发新修复技术和新修复材料方面，且仅局限于修复1或2颗牙的牙体缺损或缺失［9-13］。本文作者报道1例上颌前牙区连续多颗患牙在外院行连冠修复失败后再行牙周、种植、修复和口腔颌面外科多学科联合治疗并长期随访，最终成功修复的病例，旨在分析多学科联合治疗对前牙区美学修复效果，为临床同类病例的诊治提供参考。
1.1 一般资料 选择1例2017年2月首诊前牙修复失败且随访至2021年12月的患者，女性，30岁。因上颌前牙连冠修复后反复脱落于2017年2月就诊于吉林大学口腔医院牙周科。患者自诉1年前因牙痛于外院（具体不详）治疗，冠修复后反复脱落，近半年自觉上前牙咀嚼时隐痛，不敢咬硬物。既往史：患者平素健康，否认全身系统病史、过敏史、家族遗传病史和传染病史。
1.2 专科检查和临床诊断 口内12－22呈预备体形态，临床牙冠均较短，X线片示12、21和22硬骨板清晰，牙槽嵴顶-釉牙骨质界＜2 mm，11远中牙槽骨呈角形吸收至颈1/3，11、21和22已行根管治疗，并伴有继发龋。11牙冠聚合度较大，可见金属固位桩钉，牙周探诊深度为唇侧8 mm，远中5 mm，近中及腭侧为3 mm，呈窄而深的远中邻唇二壁骨缺损，松动Ⅲ°；
12、21和22龈缘轻微红肿，探诊深度＜3 mm（图1A），松动度（－）。诊断：①12－22牙体缺损；
②11慢性牙周炎；
③11、21和22继发龋。
图1 前牙修复失败患者行多学科联合美学修复前牙区过程中口内情况Fig.1 Intraoral status during multidisciplinary aesthetic restoration of anterior teeth of patient with failed anterior tooth restoration
1.3 治疗方案的制定 经牙周科、修复科和口腔颌面外科专家联合会诊，结合患者治疗需求制定以下治疗方案：①12、21和22行牙冠延长术。②同期拔除11，行位点保存术，以减少因牙槽嵴吸收导致的牙龈退缩。③术后1个月制作12、21和22临时冠修复体。④择期修复21和22继发龋。⑤牙冠延长术后3个月行12－22固定桥修复。
1.4 治疗方法和经过 本例患者行多学科联合美学修复前牙区过程中口内情况见图1。2017年2月患者初诊，行12、21和22牙冠延长术，11拔除后位点保存术。常规术区消毒、铺巾，局部麻醉，切开翻瓣后使用高速手机球钻围绕釉牙骨质界修整牙槽嵴顶外形，使肩台-牙槽嵴顶距离≥3 mm，恢复生物学宽度。与常规冠延长术不同的是，术者使用骨凿修整术区唇侧邻间沟，形成正常牙根间骨面形态。微创拔除11后见拔牙窝呈远中邻面及唇面二壁骨缺损，将Bio-Oss骨粉充填拔牙窝并高出牙槽嵴1～2 mm，骨粉表面依次覆盖由自体静脉血离心制成的富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）膜［14］和Bio-Gide胶原膜，最后将切口减张并严密缝合（图1B）。术后即刻上颌咬合片示11拔牙窝内充满Bio-Oss骨粉，高度稍高于邻牙牙槽嵴，密度低于自体骨（图2A）。术后常规使用氯已定含漱液，口服抗生素3～5 d。2周后复诊拆线，1个月后制作临时冠修复体。待术区的骨生长与吸收稳定（3个月）后再行2－2固定桥修复。
2017年5月复诊，口内检查见术区龈缘位置稳定，牙冠延长术效果明显（图1C）；
咬合片示11位点牙槽嵴高度降低不明显，植骨区密度增高，Bio-Oss骨粉与自体骨结合良好，边界不明显（图2B）。拟取印模制作固定桥，但因患者工作原因，未能完成修复工作。
2018年4月复诊，患者提出改行种植修复11。经牙周科、种植科和修复科联合会诊及全面检查后发现如下问题：①12、21和22牙龈因长期缺乏修复体的塑形作用而向冠方延伸［15］，龈缘达肩台水平影响后续修复（图1D）；
②11唇舌向牙槽骨宽度＜5 mm，易在唇侧暴露种植体导致失败［16］（图2C）。与患者沟通后确定如下治疗方案：①12、21和22牙龈成形术后行全瓷冠单冠修复；
②11行种植修复，同期行唇侧引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）；
③永久修复前制做临时冠进行牙龈塑形。术前准备及PRF膜制备同前。12、21和22行牙龈成形术后在11位点植入Straumann BLTφ3.3 mm×10 mm种植体一枚，植体唇侧植入Bio-Oss骨粉并覆盖PRF膜，最后将牙龈无张力严密缝合（图1E）。11位点植体植入后初期稳定性良好，术后即刻行锥形束计算机断层摄影（cone beam computed tomography，CBCT） 检查（图2D）。2周后拆线，半年后复诊行种植二期手术。
2018年10月复诊，检查见牙龈色形质正常，CBCT示植体与周围骨质结合紧密无暗影，唇侧人工骨粉与自体骨结合良好（图2E）。遂行种植二期牙龈成型术，局麻微创下更换愈合基台。2周后复诊，种植体穿龈段牙龈呈粉红色袖口状，质韧健康。常规取模制作11植体上段修复体及12、21和22全瓷单冠修复体。
图2 前牙修复失败患者行多学科联合美学修复前牙区过程中影像表现Fig.2 Images during multidisciplinary aesthetic restoration of anterior teeth of patient with failed anterior tooth restoration
2018年11月复诊，行11、12、21和22全瓷冠修复体试戴。义齿颜色协调、形态逼真，龈缘位置协调呈连续贝壳状，龈乳头充满邻间隙，无“黑三角”（图1F）。患者自述感觉舒适，发音、咀嚼功能正常，美学效果良好。
1.5 随访 患者于2019、2020和2021年连续3年复诊随访，拍摄口内照和CBCT，最后一次随访时间为2021年12月。口内照显示：2－2牙龈呈粉红色，点彩明显，龈缘位置稳定无明显退缩，龈乳头饱满，牙冠邻接良好（图3）；
CBCT显示：种植体周骨结合良好无暗影，种植体周围牙槽骨高度及唇舌向宽度无明显减少（图4）；
口内检查：2－2牙周探诊深度均＜3 mm，11种植义齿及12、21和22全冠修复体稳固无松动，患者对修复效果满意。
图3 前牙修复失败患者行多学科联合美学修复前牙区随访过程中口内情况Fig.3 Intraoral status during follow-up of multidisciplinary aesthetic restoration of anterior teeth of patient with failed anterior tooth restoration
图4 前牙修复失败患者行多学科联合美学修复前牙区随访过程中CBCT影像表现Fig.4 CBCT images during follow-up of multidisciplinary aesthetic restoration of anterior teeth of patient with failed anterior tooth restoration
近年来随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，越来越多的患者对口腔治疗的诉求不再局限于恢复健康和功能，更注重美学效果。然而，由于前牙区美学修复的复杂性，单一的修复技术常难以达到理想效果［17-18］。
牙齿因硬组织破坏严重和牙体预备聚合角度过大等原因易导致固定修复体的松动和脱落。对于本病例，若为增加固位力将12、21和22牙冠向根方过度延伸则会破坏牙周组织的生物学宽度，导致修复失败和牙周炎症［19］。牙冠延长术作为一种基于生物学宽度原理的牙周外科手术，能够在减少对牙周组织刺激的同时降低牙槽嵴顶的位置，增加临床牙冠高度［20-21］，从而增加修复体固位。术前不仅需仔细检查术区牙龈生物型［22］和附着龈宽度，通过影像学结合探查判断牙根长度和牙槽骨高度，确定手术适应证［23］，但需仔细考虑术后龈缘、龈沟底与未来修复体肩台三者之间的位置关系。在美学区行连续多颗牙的冠延长手术时要求更为严苛，术者除需考虑多颗相邻牙齿牙槽嵴和龈缘的相互协调以及与对侧同名牙和牙龈的对称性，修整不规则牙槽骨外形，还要考虑到术后龈缘位置的稳定性和手术可能导致的牙龈退缩等诸多问题［24］，既不可去骨过多导致露龈笑和牙齿冠根比例不协调，也不可过于保守丧失了手术的意义。对于本例患者，采用美学区冠延长手术将12、21和22的龈缘向根方延伸，为形成长宽比正常的全瓷冠创造了条件，临时冠将牙龈塑形为左右对称的连续弧形，龈缘形态和位置稳定后制作全瓷冠修复体，健康的牙龈组织与形态良好的全瓷冠配合最终完成上述牙位的美学修复工作。
几乎所有因重度牙周炎而无法保留的患牙都存在严重的骨吸收，正如本病例的11牙位。TAN等［25］研究表明：拔牙6个月后水平骨量丧失约29%～63%，垂直骨量丧失约11%～22%，无论对于后期的固定义齿、可摘义齿还是种植义齿修复都将造成困难，影响修复效果。近年来，已有许多研究［26-27］表明：拔牙后向牙槽窝内充填骨替代品、覆盖生物膜等能减缓牙槽骨的吸收。NEVINS等［28］研究也证实：使用Bio-Oss骨粉进行骨增量的拔牙位点相对于未使用骨粉的拔牙位点，能够更好地保留牙槽骨骨量，改善牙槽嵴的外形和体积，从而实现位点保存。在本病例中，术者将人工骨粉填满拔牙窝并高出1～2 mm，从而预留出人工骨粉的移植后吸收；
此外，在胶原膜和人工骨粉之间还覆盖了由患者自体静脉血离心制备的PRF膜。有研究［29-31］表明：富含血小板生长因子的PRF膜因其骨诱导作用而有利于新骨的形成，而胶原膜主要起屏障作用，与PRF膜结合后促成骨效果更加明显［32］。
种植义齿修复具有美观、舒适且不破坏邻牙的优点，在前牙区美学修复中应用日益广泛［33］。但是对缺牙部位的要求也更为严格，种植体周围必须具备一定厚度和高度的骨组织才能达到植体的稳定和美学效果。本例患者CBCT影像显示：11位点的唇侧骨量明显不足，借鉴JEPSEN等［34］的研究，术者采用了在种植手术同期行11唇侧水平骨增量手术［35］，取得了理想效果。经过精准取模和比色圆满完成了该病例的前牙区美学修复工作，患者对咀嚼、发音、舒适性和美观效果等均表示满意。
本例患者3年随访结果同样证实：科学的冠延长术设计能够增加临床牙冠高度和重建生物学宽度，12、21和22单冠修复后固位力增加，未出现脱落情况。全瓷冠色泽、形态与天然牙无异，牙龈健康呈粉红色，质地坚韧，龈缘菲薄而紧贴牙面，位置稳定，牙周探诊深度＜3 mm。11经拔牙后位点保存和唇侧GBR为种植区创建了足够的牙槽骨高度和唇舌向宽度，随访过程中种植牙能够正常行使咀嚼功能，无松动，种植体周围无透射影，种植体周探诊深度＜3 mm，垂直方向的骨吸收明显小于植体骨内部分的1/3，符合中华口腔医学会推荐的种植牙成功标准。
综上所述，本文作者成功完成1例前牙常规修复失败后再行多学科联合美学修复的案例。通过对上颌2－2行牙冠延长术和牙龈切除修整术为冠修复提供足够的临床牙冠高度，位点保存术和水平骨增量术为种植体提供足够的种植区骨量，同时减少了牙龈退缩。由于前牙区对美学的要求较高，各种术式的复杂组合和精准要求对于医师来说是一个挑战。因此，充分沟通并了解患者的治疗意愿是前提，多学科专家会诊共同制定修复方案是关键，对于临床中的此类复杂病例，需要多学科合作才能达到理想的美学修复效果。
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