张志慧，李冰潇，王毅，张淑瑜
（河南省濮阳市安阳地区医院重症监护室，河南 濮阳 455000）
ICU 是为危重症患者提供综合治疗和挽救其生命的重要场所，因此大部分ICU 患者需要采用广谱抗菌类药物进行治疗。虽然大量使用抗菌类药物能起到有效杀灭病原菌的功效，但使用不当则会对患者的免疫屏障功能造成不利影响，导致患者产生耐药性，增加感染风险，故ICU 抗菌药物的合理使用则显得尤为重要[1]。临床决策支持系统（CDSS）是一种能为医生的诊疗工作提供决策支持和帮助的计算机系统，能起到提高医疗质量、减少医疗差错、控制医疗费用的作用[2]。近年来CDSS 被逐渐应用于ICU 抗菌药物的综合管理当中，故本研究主要探讨基于CDSS 辅助ICU抗菌药物综合管理的应用价值，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2019 年10 月—2021 年10 月我院ICU 病房收治的80 例患者作为研究对象，纳入标准：①均入住ICU 病房；
②意识清醒可进行自主的沟通交流。排除标准：①患有精神疾病，无法配合完成实验；
②临床资料不完整；
③患有恶性肿瘤。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40 例。观察组男23 例，女17 例，年龄23～76 岁，平均年龄（49.51±7.42）岁；
入住ICU 时间1～5 d，平均入住时间（3.07±0.46）d；
对照组男25 例，女15 例；
年龄24～77 岁，平均年龄（49.67±7.45）岁；
入住ICU 时间1～6 d，平均入住时间（3.24±0.48）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属自愿参与试验研究，并签署知情同意书。
1.2 方法
对照组采用常规ICU 病房综合管理措施：①定期对ICU 病房的医生、护士和药师等进行有关抗菌药物使用管理政策等相关知识的培训，开展考核；
②对ICU 患者每日抗菌药物的使用情况进行反馈和记录；
③每隔一个季度对ICU 病房的抗菌药物合理使用情况（菌药物使用率、使用强度、费用等）进行统计，并将其纳入医生考核。所有操作均严格按照ICU 病房管理流程进行。
观察组则采用CDSS 综合管理模式：①建立CDSS 系统，主要由人机交互界面、知识库、推理机组成；
②构建知识库，主要包括抗菌药物分级管理规则、抗菌药物使用指征、抗菌药物诊疗方案等。③构建临床业务引擎规则，在ICU 病房的常规管理措施的基础上建立引擎规则：明确ICU 病房救治和诊疗流程，并构建诊疗流程图和模型。④应用CDSS 系统：在药品说明书、抗菌药物安全管理制度的基础以及相关条例的基础上，利用知识库中的有关逻辑对临床决策进行判断；
当药师开具了无相应权限的抗菌药物医嘱时，CDSS 系统会直接转到医生授权的界面，让上级医生进行审核；
CDSS 系统会根据患者的实际病情建立合适的抗菌药物使用方案，同时CDSS 系统还能在线提供抗菌药物和炎症指标的相关性图解，为医生对抗菌药物的使用效果进行评估，为后续的治疗方案提供参考。所有操作均严格按照ICU 病房管理流程进行。
1.3 观察指标
①分别采集两组患者的痰液标本，并按照《全国临床检验操作规程》采集其菌株，分析患者的主要病原菌的分布情况。②将两组患者的菌株接种于琼脂平板，在温度为35℃的恒温箱培养20 h后通过革兰氏染色法并采用细菌鉴定药敏分析仪（型号：XK，厂家：企晟＜上海＞医疗器械有限公司）对革兰阳性菌和阴性菌耐药情况进行分析。③评估两组患者的抗菌药物使用情况（抗菌药物使用时间和强度）以及耐药菌感染率（多重耐药菌感染检出率、院内交叉感染率）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；
计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组主要病原菌的分布
两组革兰阳性菌、革兰阴性杆菌以及真菌分布比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。
表1 两组主要病原菌分布比较[n（%）]
2.2 两组革兰阳性菌耐药情况比较
两组革兰阳性菌耐药率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。
表2 两组革兰阳性菌耐药情况比较（n，%）
2.3 两组革兰阴性菌耐药情况的比较
两组革兰阴性菌耐药率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。
表3 两组革兰阴性菌耐药情况比较（n，%）
2.4 两组抗菌药物使用和耐药菌感染情况比较
观察组抗菌药物使用时间和抗菌药物使用强度均小于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；
观察组多重耐药菌感染检出率和院内交叉感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。
表4 两组抗菌药物使用和耐药菌感染情况比较［±s，n（%）］
表4 两组抗菌药物使用和耐药菌感染情况比较［±s，n（%）］
院内交叉感染率观察组 40 47 3.13±0.46 5.17±0.77 1（2.12） 1（2.50）对照组 40 49 1.62±0.24 2.44±0.36 7（14.28） 8（20.00）χ2/t 值 18.406 20.312 4.642 6.134 P 值 0.000 0.000 0.031 0.013组别 例数 病原菌（株） 抗菌药物使用时间（d）抗菌药物使用强度（DDDs/d/人）多重耐药菌感染检出率
3.1 ICU 病房患者主要病原菌的分布情况
ICU 患者多患有各类危重疾病，通常需要给予接机械通气、静脉穿刺等治疗措施以及各种现代化的监护设备，以此来保证患者的生命安全。同时，在ICU 患者的救治过程中往往需要使用大量的抗菌药物，虽能有效杀灭细胞，起到抗菌消炎的作用，但大量抗菌药物的使用也会对患者的免疫系统起到一定的破坏作用[3]。有报道称[4]，我国抗菌药物的使用率可达80%，处于较高水平，且患者极易出现病原菌多种耐药的情况。本研究通过对ICU 患者病原菌的分离、培养和鉴定，结果显示观察组和对照组分别检出47 株和49 株病原菌，且两组革兰阳性菌、革兰阴性杆菌以及真菌分布比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），与奚炜[5]等研究结果基本相符。但与对照组相比较，观察组革兰阴性杆菌分布占比略有降低，提示采用CDSS综合管理模式在降低革兰阴性杆菌感染风险方面具有积极意义，分析原因可能是因为将CDSS 系统应用于抗菌药物的综合管理当中，能有效将临床需进行菌株分离的ICU 患者的样本、抗菌药物医嘱、执行时间等予以自动匹配，有利于患者在使用抗菌药物治疗前能准确获取分离菌株的数据，对病原菌的检测具有一定的临床指导意义。
3.2 对革兰阳性菌耐药情况的影响
本研究结果显示，两组在革兰阳性菌耐药率方面无统计学意义，考虑原因可能为与本研究所纳入的样本量较少等因素有关。但与对照组相比，观察组革兰阳性菌耐药率均略低，仍在一定程度上提示基于CDSS 系统的抗菌药物综合管理可使病原菌的耐药性得到有效降低。将CDSS 系统应用于ICU 的抗菌药物管理当中，可获取ICU 抗菌药物的医嘱有关信息，然后开展亢进药物处方的权限分级管理。同时在患者实际病情的基础上，利用信息库对患者的信息进行整理和分类，同时依据逻辑关联的知识点并采用审核、授权的模式，对ICU 患者进行快速诊疗的同时也为抗菌药物的合理使用提供了决策支持，有效规范了抗菌药物的使用流程，避免了抗菌药物使用不当发生风险，在降低病原菌的耐药性方面具有积极意义[6]
3.3 对革兰阴性菌耐药情况的影响
观察组革兰阴性菌耐药率稍低于对照组，究其原因可能是因为采用CDSS 系统，将临床诊疗规范和医学知识二者相结合，帮助医师在门诊过程中对处方进行审核并提出有循证医学证据的辅助诊疗决策，大大提高了医师的医学理论知识的储备和诊疗水平，同时应用CDSS 系统也可长期对医师的诊疗行为予以监督和提醒，尽量减少抗菌药物的使用，在规范抗菌药物给药流程方面具有积极意义，进而降低了ICU 患者对革兰阴性菌耐药率。
3.4 对抗菌药物使用和耐药菌感染情况的影响
与对照组相比较，观察组抗菌药物使用时间较短，且抗菌药物使用强度较小，同时观察组多重耐药菌感染检出率和院内交叉感染率均低于对照组，究其原因可能为CDSS 系统将抗菌药物相关知识和临床诊疗二者相结合，能让ICU 患者在救治过程中获取CDSS 系统推送的诊疗方案，为抗菌药物的使用提供一定的指导；
同时通过CDSS系统开展抗菌药物处方权限的分级管理，例如当药师开具了无相应权限的抗菌药物医嘱时，CDSS系统会直接转到医生授权的界面，让上级医生进行审核，有利于规范抗菌药物的使用时间和使用强度，在降低多重耐药菌感染检出率和院内交叉感染率方面具有积极意义[7]。除此之外，采用CDSS 系统可将患者的实际信息和系统知识库内的信息予以匹配，利用系统生成特定的治疗和护理方案，有助于医护人员进行快速决策。
综上所述，基于CDSS 系统的抗菌药物综合管理有利于辅助ICU 患者病原菌的检测，能有效促进ICU 抗菌药物的合理使用，并降低多重耐药菌感染检出率和院内交叉感染率，值得临床推广和应用。
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