宓林晖, 袁骏毅
(上海市胸科医院(上海交通大学附属胸科医院)， 上海 200030)
2021年国务院办公厅发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》将医疗质量作为医院建设的重要考核指标，强调深化智慧医疗建设，保障患者诊治安全[1]。近些年，国内医院纷纷建立院内的不良事件管理制度，及时收集发生的安全事件，汇总分析采取应对举措[2]。然而，目前大部分不良事件软件侧重于以往纸质报告的电子化替代，流转过程的互动沟通性不强、操作方法单一[3]。在“互联网+医疗”背景下，移动技术成为现代医院的发展动能，越来越多的医疗场景如手术安排、检查预约等，通过手机向医护人员及患者进行提醒和告知[4]。MUNAVALLI J R等[5]的研究报告指出，基于智能规则库的医患双向消息通讯机制，有利于提升门诊的运营效率和患者满意度。本研究以某三甲医院的不良事件管理为例，通过构建一个规范、通用的智慧讯息平台，加强对不良事件的实时化和精准化管理，并对平台的应用效果进行探讨，以期为其他医疗机构推动医疗软件优化提供借鉴参考。
加强不良事件的管理对于减少不良事件发生、营造安全医疗环境发挥着重要作用，《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》《上海市三级医院评审标准(2019年版)》等文件将不良事件管理的信息化纳入了评分指标[6]。医院自2013年制定并实施了医疗不良事件的管理制度，2016年不良事件的范围扩增为医疗处置、手术及有创操作、药物、仪器设备器械耗材、输血、意外事件、行政、其他共8个类型。2018年，医院在办公自动化系统(office automation，OA)内建立了相应的表单和审批环节，实现不良事件报告的无纸化流转。不良事件管理流程如图1所示。
图1 不良事件管理流程
不良事件报告的无纸化减少了人力成本，然而，受限于OA的功能限制,无法满足精细化和快速响应的质控要求。具体表现：①时效的约束能力不足，紧急事件要求1小时内填写，存在报告人遗忘超时的情况；
②待审批的提醒缺失，主管部门登陆OA才能得知有待办事件；
③处理反馈的闭环不完整，处理部门与报告人电话沟通调查意见，无法及时掌握反馈意见。因此，利用手机讯息双向互动的软件改造需求显得十分迫切。
智慧讯息平台采用低耦合的分层架构设计，分为调用层、应用层、服务层、总线层和数据层[7]，技术架构见图2。平台采用Net的浏览器/服务器(browse/server，BS)设计框架，主数据库使用SQL Server 2015。数据层无缝整合OA、医院管理信息系统(hospital informatica system，HIS)、医院资源规划系统(hospital resource planning，HRP)等多套医疗业务软件；
接入层利用院内已有的医院服务总线(enterprise service bus，ESB)，以符合规范的WebService标准格式封装，管理分布式异构软件间的数据交互；
服务层负责接受、推送和转发各类多模态的消息体，根据智能规则库的逻辑进行动态路由分配，经过权限校验、消息解析和规则匹配等处理，建立基于RabbitMQ的高可用消息队列[8]；
应用层支持主流的通用移动应用和终端App，实现讯息的快速收发；
调用层满足第三方在不同业务场景下多样化和智能化的推送需求，提供灵活的公共接口。管理后台支持定制化的渠道配置、监控预警等功能，方便技术人员实时掌握运行状况。
3.1 不良事件管理的平台服务
智慧讯息平台以企业微信的服务形式为OA提供不良事件管理的全程讯息提醒和反馈。
3.1.1 主动触发不良事件报告
平台通过分析HIS、HRP的药物不良反应、手术并发症、输血反应等描述文字，主动提示报告人发起不良事件的报告填写，自动获取并预填当事患者、住院号等资料，根据安全风险评估(safety assessment codes，SAC)评分设定干预模式[9]。
图2 智慧讯息平台技术架构
3.1.2 提醒及催办待阅的审批
报告人提交不良事件报告后，平台根据事件分类、事件等级等智能匹配规则，向审批人实时发送微信提醒，通过讯息内含地址链接，审批人在手机上点击链接后直接跳转至审批页面。若审批人超时未响应，则再次发送催促办理的讯息。
3.1.3 处理意见及时反馈报告人
处理部门协助报告人进行不良事件的调查，正式的调查意见出具后及时推送给报告人，并需要报告人确认收悉，形成反馈的闭环。平台自动记录处理时间、接收时间和反馈确认时间，形成执行处理的过程评价和痕迹追溯[10]。
1.1.4 广播方式群发安全培训
平台引入节点监控和消息确认ACK机制，提高讯息的到达率和可靠性。提供图文、视频、文字等不同类型编辑模板，满足微课程培训、重要公告等定制需求。支持一键分享功能，将医疗安全案例以广播的方式分发给医护人员，方便管理部门宣教培训。
3.2 智慧讯息平台的使用情况
智慧讯息平台于2020年10月与OA正式完成对接，围绕着不良事件管理的关键节点实施了相应的接口改造。通过平台的讯息查询，提供了完整的收发和反馈资料，使不良事件报告全程可追溯。同时，支持多维度的数据挖掘，便于管理部门导出分析不良事件的时间节点，推动SAC评估的顺利实施，加强医疗质量的内涵建设。截止到2022年3月，平台共发送不良事件管理流程相关讯息2 790条，其中触发类占比0.65%，提醒类占比72.43%，催促类占比18.67%，反馈类占比8.25%。使用情况如图3所示。
图3 智慧讯息平台服务量
3.3 智慧讯息平台的实证分析
3.3.1 研究资料
选取2018年4月至2020年9月期间OA的80例不良事件报告作为参照组，其中有8种不良事件类型随机各抽取10例；
选取2020年10月至2022年3月期间接入了智慧讯息平台的80例不良事件报告作为观察组，8种不良事件类型随机各10例。纳入及排除标准[11]如下：①已归档上传的报告；
②有且仅有1个会签科室的报告；
③排除由于纠纷等扰动性因素，办结超过20天的报告。两组样本在事件类型、紧急程度、审批环节等方面均无统计学明显差异，具有可比性。
3.3.2 测量指标
具体测量指标如下[12]。
(1) 报告填写耗时。统计报告人递交报告与开始填写的时间差值。间隔越短，表明报告的结构项提取程度高，填报速度快。
(2) 审核批示耗时。计算处理部门接收处理与报告人递交报告的时间差值。间隔越短，表明科主任、主管部门等响应及时，审批快捷。
(3) 接受反馈耗时。提取报告人认可处理结果与处理部门出具处理意见的时间差值。间隔越短，表明处理反馈的沟通紧密，闭环执行力强。
(4) 归档上报耗时。计算归档部门上报与报告人认可处理结果的时间差值。间隔越短，表明可归档指令传达到位，归档效率高。
(5) 事件全程耗时。统计归档部门上报与报告人开始填写的时间差值。间隔越短，表明事件报告流程标准,管理过程顺畅。
3.3.3 结果分析
采用SPSS 22.0进行统计分析，两组样本数据彼此独立，测量指标近似服从正态分布，总体方差相等。使用t检验进行指标比较，以P<0.05为差异有统计学意义。统计数据显示，观察组的报告填写耗时和参照组无差异(t=1.48；
P>0.05)；
观察组的审核批示耗时、接受反馈耗时、归档上报耗时、事件全程耗时均低于参照组，两组比较差异有统计学意义(t=6.65，t=4.67，t=2.45，t=13.65；
P<0.05)。两组测量指标对比见表1。
表1 两组测量指标对比
4.1 智慧讯息平台提升了医疗事件处理的高效性和通畅性
本研究依托智慧讯息平台，围绕不良事件的填报、审批、反馈和归档等环节建立符合业务场景的全程讯息提醒，实现了智能化、实时化、精准化的管理。研究结果显示，观察组的事件全程耗时显著低于参照组(P<0.001)，办结时间从原先6.37±3.05 d缩短至5.28±2.24 d，该结果充分表明，通过各节点的讯息即时提醒，提升了医疗事件处理办结的效率[13]。智慧讯息平台的嵌入式应用，为其他第三方医疗软件提供了易接入、标准化的讯息服务手段，加强了医疗质量管理的规范化和透明度。
4.2 双向反馈机制加强了医疗行为的过程管控和闭环管理
医疗事件的处理反馈是闭环管理的重要环节，溯源时起到标志性的作用。以往电话告知报告人处理结果的方式，难以保证末端反馈环节的精准度。报告人通过平台接收处理意见，若有异议在线与处理部门沟通交流。研究结果显示，观察组的接受反馈耗时显著低于参照组(P<0.001)，可见线上方式起到了协同告知的作用，处理反馈模式运行良好。同时，观察组的归档上报耗时相较参照组有所减少(P<0.05)，表明归档部门及时获悉反馈环节的确认情况。线上反馈机制保障了过程数据的完整，推动了医疗行为的及时完成[14]。
4.3 移动互联方式成为现代医院智慧办公的需求主流
移动技术改变着医疗行业的办公模式，信息实时交互的特点带来了获取资讯的便利[15]。不同于以往需要登录各业务软件才能进行相关操作，平台跨系统集成了待处理的事项，并且支持从讯息链接直接跳转至操作页面，通过手机即可随时随地办理。研究结果显示，观察组的审核批示耗时显著低于参照组(P<0.001)，科主任、主管部门、会签部门和分管院长等审批环节从平均51.21±18.55 h下降至35.32±15.23 h，该结果充分表明，发送手机的待办及催办提醒方式增强了办理意识，方便了办公行为。
4.4 医务人员的安全意识是保证医疗质量的首要因素
医护人员的安全意识始终是医疗质量的关键。往往不良事件报告漏报率较高的原因在于医务人员对事件定义和严重程度认知度较低。研究结果显示，观察组的报告填写耗时与参照组并无差异(P>0.05)，主动触发量仅占5.8%，可见虽然平台通过提取资料能够自动触发事件报告，但是目前基于特征词库提取的触发规则甑别率并不高，医务人员依旧是事件报告的主体行为人。同时，平台增设了微课程的培训模式，有广播短视频共23篇，包括管理制度、典型案例分析等，平均阅读量达243人次，提升了医务人员的主动报告意识，有助于营造积极的安全文化氛围[16]。
本研究将移动技术融入不良事件的管理，借助智慧讯息平台实现跨系统的统一讯息服务，构建了实时监管、分层干预、全程追溯的管理体系。通过平台的应用，有效推动了不同部门、角色之间的相互协作，缩短了医疗事件的处理时长，提升了归档效率。本研究仍然存在一定的不足和局限，其一是触发规则较简单，提取内容有限，病历敏感词的监测技术仍需提高；
其二是容易受到运营商网络影响，时有漏发和重复发的现象，讯息服务的稳定性有待加强。后续，医院计划将检验危急值、静脉血栓栓塞症(VTE)预防等业务纳入智慧讯息平台的服务范围，为线上线下一体化的医疗流程提供技术支撑，进一步拓展智慧医疗的应用场景。