袁骏毅，彭红
(上海市胸科医院(上海交通大学附属胸科医院)， 上海 200030)
随着科技赋能效果的彰显，医院数字化转型工作进入加速期。2021年6月，上海市卫健委印发《“便捷就医服务”数字化转型工作方案的通知》，要求年内实现7个便捷就医服务的应用场景[1]。随着互联网、人工智能的发展，手机端的智能预问诊、分时段预约等门诊服务已非常普及,然而，医院的门诊人流量大，诊室和检查部门通常设置在不同楼层，预约系统架构各异，患者往往感觉复诊流程繁琐且不易理解[2]。在数字化转型的背景下，如何利用数字化工具简化就医步骤，提升患者满意度，成为医院管理者的思考重点。BOURAS等[3]指出，实现化疗患者的智能规划和线上排程有利于提高服务资源的执行率。
本文以上海市胸科医院为背景，围绕医院推出的面向长三角肺部结节患者的“复诊一日通”便民举措，解析了信息平台的建设架构和关键步骤，完成了多阶段医疗资源线性规划方案的设计和仿真，分析并验证了平台的建设成效，可以为医疗机构深化数字化转型工作提供借鉴。
1.1 建设背景
上海市胸科医院是以诊治心肺疾病为主的三级甲等医院，肺部结节手术年均1.4万例。门诊患者有2个特点:一是复诊率高，占比43.07%；
二是外省市多，慕名而来的异地患者占55%，其中长三角地区人群占有相当的比例。
肺部结节患者需要定期随访，其病情相对较稳定，诊治模式固定。主要通过CT(计算机断层扫描)检查，确认手术指征和治疗措施。常规的复诊流程分为预约开单→医生签开医嘱→预约检查→CT检查→预约专家→专家诊疗6个环节，过程中包括多次预约操作和缴费排队行为，见图1。据统计，整个复诊行为平均需要3～5天[4]。为了让患者理清繁琐的环节，避免来回奔波低效就医,针对复诊流程的服务创新需求非常迫切。
图1 常规复诊流程
1.2 “复诊一日通”流程
为了贯彻落实长三角区域一体化的国家发展战略，结合目标人群的地域特性和肺部结节的随访模式，医院对原有流程的痛点进行梳理，推出了面向长三角肺部结节患者的复诊快速通道。“复诊一日通”流程见图2。设计的提前自主预约→所在城市出发→上午CT检查→下午专家诊疗→返程复诊流程，切实改善患者的就医体验。信息互联贯穿初诊和复诊环节，依托医院微信公众号“掌上医院”(以下简称掌医)，通过随访登记、手机预约、一键缴费等步骤，实现便捷的就医场景。
新流程体现了以下的变化：①医生改变以往口头告知的方式，在医生工作站确认随访周期；
②以往检查及诊疗日期均为被动式分配，现在患者能够自主选择确切日期；
③付费时自动生成CT医嘱，减少了开单环节；
④尤为重要的是，长三角异地患者无须考虑住宿问题，节约了就医成本。流程对比见表1。
图2 “复诊一日通”流程
表1 “复诊一日通”与常规流程的对比
2.1 技术架构
平台部署采用了场景、功能、服务、软件4层的分级架构,能满足医疗流程变更化时按需应变的灵活度[5]。管理标准按照复诊病种的就诊路径，在符合现有专家和检查的各类预约规则基础上，实现相应专属号源智能排程的逻辑设定。信息安全遵循了信息系统等级保护2.0的规范要求，建立软件、数据、接口、服务等系列的安全管控方案。如图3所示，复诊过程涵盖了门诊工作站初诊登记、手机掌医预约、人工窗口或便民自助机缴费、放射科执行检查、复诊书写病历等多个应用场景。围绕着医患不同角色的使用特点，以操作便捷和节点优化为原则,实施流程再造的需求分析和界面排版，达到多阶段就医步骤贯通衔接的目标。平台以复诊管理软件为核心，对涉及的电子病历、挂号收费、放射报告、移动应用等软件进行相应功能点定制化的改造，并通过对外接口服务的形式，实现多套不同软件彼此间诊疗数据的交换[6]。后台管理采用可视化展示大屏的方式，方便门诊部管理人员实时掌握动态的预约及按期复诊情况。
2.2 功能模块
2.2.1 初诊随访登记
初诊为随访待查时，医生在门诊工作站将患者纳入随访队列。患者的基本信息如姓名、身份证号、住址等由于挂号时已输入电脑，医生仅需录入随访周期和医嘱，生成随访计划。随访周期分为3个月、6个月和1年，特殊情况下，可指定计划随访日,随访医嘱主要包括CT检查，可添加即到即检的项目，如肿瘤标记物等。医生点击提交后，暂存本次待缴费的医嘱，复诊时患者直接付费即可。
图3 平台技术架构
2.2.2 手机复诊预约
掌医提供平台的页面链接入口，患者手机自主选择合适的复诊日期,地址页跳转后，提示注册个人信息，绑定就诊卡，建立患者微信号与院内诊疗记录的关联。择期页面以周的形式显示，内置智能规则判断，计划随访日的前后14天可选择，号源有余量时显示可约，见图4。为防止频繁取消操作，限制选定后仅能修改1次。
2.2.3 到院一键缴费
复诊来院时，医院的自助机和收费窗口均支持一次性缴费功能。读取就诊卡后，获取预约日期和专家信息,自动产生与初诊同科的普通门诊挂号，加上待收费的CT检查费，计算出开单费用,叠加专家的挂号费，汇总成所需支付的总费用。缴费成功后，初诊医生预开的门诊病历标记即生效，纳入正式的患者就诊记录。
2.2.4 消息推送提醒
利用医院的公共消息组件，围绕随访周期实现多种形式的提醒[7]。医生工作站确认后，平台以短信方式提示关注掌医的途径，告知选择复诊日期的操作方法,临期前15天、3天，若患者仍未选择，再次短信提醒,确认日期后，通过绑定的微信号，在前1天再次微信提醒勿忘复诊。
3.1 目标函数
本文的预约模型为多阶段时序服务调度模型，即解决分段时间内医疗服务资源的线性规划方案[8]。若用户单阶段皆可预约代表成功，否则视为服务供给力不足，判定为拒绝,其中存在着爽约等非线性扰动因素[9]。因此，以预期总资源成本最小化考量，目标函数为
(1)
式中，Et(Ai)为单位周期内医嘱开单时间，Et(B)为CT检查时间，Et(Li)为专家诊疗时间，Ca、Cb、Cl为对应的成本系数，t为预约的选择周期，i代表不同的门诊科室。
为了解决预约模型的不确定性,采用随机优化的方法[10]。虽简化但不失多样性。设计中考虑以下几点：①虽然自动医嘱开单存在信息化改造为一次性投入，但随着时间推移，Et(A)Ca/E(TC)占比无限减少，即Ca=0；
②专家资源较检查资源更为稀缺，即Et(Li)受Et(B)的产能上限约束[11]；
③专家的专业化水平相当，Li的权重值总和为1。由此，使用Et(Li)的预约可及率表示总体有效度，适度函数为
(2)
式中，Pi为周期内预约量，Qi为爽约量，Si为供给量，λi为门诊科室的权重。OpRate越大，代表设定目标的有效性越高,依据资源最佳投入产出模型的统计结论，当OpRate>0.57，新建项目的性价比达到较优区间[12]。
3.2 资源计算
使用C#编译仿真程序,在已知CT检查供给量Um短期内恒定的前提下，循环输入Pi，计算OpRate，得出Si及m的较优解组合，迭代结果见表2。考虑到尽量留给患者交通时间，结合OpRate的合理性区间，m取10：00起的时段为较优解。
图5 仿真计算流程
平台于2021年6月份正式投入使用，根据仿真结果CT检查时间设置为上午10点，下午开放了23名副主任及以上专家。经过广泛宣传和熟悉了解，平台使用量以12.93%的速度增长。截止到10月底，5个月共为5 593位初诊患者提供了随访登记服务，见图6。
图6 平台随访登记的服务量
4.1 实现以优化就医流程为目标的应用创新
方案体现了“1+2+3”的便民设计理念，即以1日内完成复诊为目标，推动医患2方供需侧的互动选择，实现开单、检查、诊疗3阶段的资源共享，患者得以提前规划行程。
4.2 发挥数字底座的分析挖掘和开放互联能力
方案基于资源规划的大数据智能分析，融合了移动互联网、微信身份认证等在线交互技术，打通了医生工作站、手机端等软件，将线下环节整合至云端，带来更好的使用体验。
4.3 以便捷就医服务提升医院门诊的运营能级
方案有效降低了患者就医的时间成本，间接减少了交通和住宿的经济支出。同时，将预约引流至线上完成，缓解了现场的人群聚集，加快门诊的运营周转，提升了服务能级。
为验证平台上线后的实际效果，使用长三角异地患者的复诊时间进行对比。选取2021年6—10月纳入平台且已完成复诊的患者情况作为研究组,同期,随机选择等量的常规流程患者作为参照组，平均复诊时间(简称Hr)=专家诊疗的结束时间 -支付检查费的挂号时间，下标a、b代表参照组和研究组。纳入及排除规则：①初诊科室为放射门诊、肿瘤内科等5个科室；
②排除可能个人原因超过15天的扰动性数据。2组样本在年龄、性别、诊断等均无统计学差异，具有可比性。使用SPSS V23.0对数据汇总分析，对比情况如表3所示。
表3 有无纳入平台的患者复诊情况对比
由表3可见，纳入平台的异地患者复诊平均花费4.72小时,显著低于常规流程(P<0.001),表明采用信息联动和精准预约的服务模式，优化了患者的就医路径。
互联网的发展为改善医疗服务提供了新方法和新思路, 有利于科学统筹医疗资源，实现便民利民的办医理念。医院通过“复诊一日通”信息平台的建设，归并简化原有的就医环节，形成信息技术支撑的创新服务模式。由于肺部结节疾病需3个月随访的不多，多数患者目前还未临期，虽然采用了改进的随机过采样SMOTE算法加强数据集，但客观上样本量仍略显不足。后续，医院将在现有基础上加入超声检查，以满足中晚期肿瘤患者的术后随访需求，扩大受益人群的覆盖面。在数字化转型推动便捷就医服务的背景下，医疗机构充分运用互联网、5G、物联网等技术手段，将进一步拓展智慧医疗的应用场景。
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