杨帆 马建军 高迎 高智慧 袁燕莉
结核病的治疗遵循早期、规律、全程、适量、联合5项原则[1]。在治疗期间，患者高质量的服药依从性是保证结核病治疗成功的关键因素之一[2]。因此，直接面视下督导服药(directly observed treatment，DOT)作为全国结核病防治规划的重要举措，对提高患者规律服药的意义重大。但是，在实施过程中，由于各地区经济发展水平不平衡，交通便利性差异，基层卫生资源短缺，患者治疗结核病的依从性不高，DOT管理的适用性和可操作性存在较大的局限[3]。电子药盒能提醒和监控患者服药，衡量患者服药的依从性，还能存储药品，成为督导患者服药的新工具[4]。医务人员和各级疾病预防控制部门还可以通过电脑客户端，提取药盒的服药记录，从而判断患者的服药依从性，调整治疗方案，改善督导的方式。
2016年，吉林省实施国家卫生和计划生育委员会-比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目(简称“中盖结核病项目”)三期[5]。该项目从2009年开始支持电子药盒的治疗研究[6]，对电子药盒的研究和应用已经有了丰富的理论和实践经验。在此基础上，三期项目在吉林省全面推广使用电子药盒。吉林省采用中盖结核病项目提供的单机版电子药盒，在每月患者定期复诊时，医生通过药盒导出患者当月服药依从性报告，并根据报告内容对患者进行服药依从性教育。本研究就吉林省全面推广应用电子药盒的情况进行分析，为更好地发挥电子药盒的服药管理作用提供依据。
一、研究对象
1. 电子药盒推广地区：选择吉林省除吉林市及所辖县区之外的48个县(区、市)为研究试点(由于吉林市参与中盖结核病项目，应用电子药盒进行患者治疗管理社区随机试验项目，不作为常规电子药盒推广地区)。
2. 研究对象：选择2019年1月1日至12月31日除吉林市及所辖县(市、区)以外的48个县(市、区)纳入中国结核病防治规划登记并管理的结核病患者。
3. 患者纳入标准：(1)神志清醒且无任何精神疾病者；
(2)愿意使用电子药盒者；
(3)承诺可以在治疗期间居住在本县(区)且在治疗期间能够坚持在本县(区)接受治疗者；
(4)非耐多药肺结核患者；
(5)无视觉、听觉、语言、智力障碍者。
二、研究方法
1. 电子药盒：中盖结核病项目提供单机版电子药盒(图1)。该药盒具有存放抗结核药品、定时提醒患者服药并自动记录患者开关电子药盒行为的功能。
注 ①药盒盒盖；
②药盒盒体；
③药盒卡扣；
④提醒灯；
⑤蜂鸣器发声口；
⑥提醒灯示意图；
⑦发光二极管(light emitting diode，LED)屏图1 电子药盒示意图
2.工作流程：患者门诊治疗或出院后，使用电子药盒进行管理，患者每月完成一次复诊，医务人员导出电子药盒的记录数据，并上传到《电子药盒数据上传统计系统》，打印患者服药依从性报告，门诊医生根据患者的服药依从性报告进行患者的健康教育，保证患者具有较高的服药依从性。
3. 研究内容：采用回顾性队列研究的方法，从《结核病信息管理系统》中导出2019年度在吉林省登记的8435例结核病患者的病案，包括患者登记号、管理单位、性别、年龄、民族、职业、流动方式、患者来源、诊断结果和治疗分类；
同时从《电子药盒管理系统》中导出患者登记号和药盒使用时间，通过患者登记号将两个系统的数据连接起来，从而知晓患者是否被纳入电子药盒管理，将上述个体赋值并进行统计分析，判断差异是否存在统计学意义。
4.相关定义：电子药盒使用率是指一定时期内在《结核病信息管理系统》中登记并治疗的普通肺结核患者中，使用电子药盒进行服药管理的患者所占的百分率(%)。
病原学阳性患者：经细菌学(涂片阳性或培养阳性及菌种鉴定)确诊、分子生物学确诊(检出结核分枝杆菌核酸)的患者。
病原学阴性患者：临床诊断患者，并且结核病病原学检测阴性，或者仅组织病理学发现结核病病理改变。
三、统计学处理
一、一般情况
2019年推广地区共登记患者8435例，使用电子药盒管理的患者5231例，电子药盒使用率为62.02%(5231/8435)。
8435例患者中，男性占71.37%，女性占28.63%，男女性别比为2.49∶1；
患者年龄在3～95岁，平均年龄为(49.09±17.45)岁；
年龄在3～19岁的患者比例最低(6.16%)，40～59岁的患者比例最高(40.81%)；
民族以汉族为主(95.72%)；
职业以农牧民为主(51.25%)；
户籍地以本地户籍为主(87.67%)；
患者来源主要为因症检查(48.65%)；
诊断结果以病原学阳性为主(54.41%)；
初治患者占92.93%。见表1。
表1 2019年吉林省登记结核病患者的一般资料
表2 2019年各季度电子药盒使用情况
二、推广进度对电子药盒使用率的影响
2019年第一季度电子药盒使用率最低，随着干预措施的推进，第二季度达到最高，电子药盒使用率为73.06%，第三季度有所回落，第四季度依然保持上升趋势。见表2。
三、不同地区电子药盒使用率
吉林省各市(州)2019年电子药盒总体使用率为62.02%。其中，松原市电子药盒使用率最高，为85.44%；
白城市电子药盒使用率最低，为44.65%。见表3。
四、影响患者对电子药盒使用率的单因素分析
不同特征患者中，性别对电子药盒使用率的影响差异无统计学意义，其他分类差异均有统计学意义。40～59岁年龄组、少数民族、农牧民、本地户籍、转诊追踪、病原学阴性、初治患者电子药盒使用率分别高于其他年龄组、汉族、非农牧民、外地户籍、因症检查/其他来源、其他诊断结果、复治患者，差异均有统计学意义。见表4。
表3 2019年吉林省各市(州)电子药盒使用情况
五、影响不同特征患者电子药盒使用率的多因素分析
因变量为是否使用电子药盒(未使用=0，使用=1)，以年龄、民族、职业、户籍地、患者来源、诊断结果和治疗分类为自变量进行多因素logistic回归分析，赋值情况见表5，将上述变量赋值后纳入多因素logistic回归模型中。
结果显示，年龄、民族、职业、户籍地、患者来源、诊断结果和治疗分类均为电子药盒使用率的影响因素。与3～19岁组患者相比，20～39岁组和40～59岁组患者的电子药盒使用率是其1.264倍和1.280倍；
少数民族患者的电子药盒使用率是汉族患者的2.176倍；
农牧民患者的电子药盒使用率是非农牧民患者的1.189倍；
本地户籍患者的电子药盒使用率是外地户籍患者的3.425倍；
转诊追踪患者的电子药盒使用率是因症检查患者的1.747倍；
病原学阳性和病原学阴性患者的电子药盒使用率高于其他结果的患者，分别是其3.437倍和3.454倍；
治疗分类为初治的患者电子药盒使用率是复治患者的3.024倍。见表6。
表5 多因素logistic回归分析变量赋值表
表6 影响电子药盒使用情况的多因素logistic回归分析
续表6
实施有效的治疗管理是防止结核病传播扩散的重要环节之一，新技术的出现和发展，使智能工具成为患者服药管理的一种新的手段[7]。我国早先的一项系统综述发现，只有50%的结核病患者接受了DOT模式(来自医护人员或家庭成员)[8]。而电子药盒成本较低，操作便捷，可以提升患者服药依从性[9]，是目前应用最为广泛的一种督导结核病患者服药的工具[10]。
通过本研究发现，推广进度对电子药盒使用率的影响呈现稳步上升的趋势，这表明患者对这一新工具的接受度逐步提升，在电子药盒的推广之际，对相关的工作人员进行积极的宣传和培训，可以使其逐渐接受电子药盒，并进一步督促患者使用电子药盒。因此，推广的时间越久，电子药盒使用率也会相应提高。2019年吉林省结核病患者电子药盒的使用率达到62.02%，说明电子药盒督导服药模式有利于患者管理，可以在全省范围内推广使用。
对比其他地区，江苏省南通市在电子药盒项目地区选择170例肺结核患者分为项目组和对照组，进行治疗管理的依从性分析，项目组和对照组分别有94.3%和84.4%的患者规律服药，分别有97.2%和85.9%的患者按时复诊，差异均有统计学意义，说明使用电子药盒进行服药管理的结核病患者依从性优于对照组[11]。
在研究中也发现，地区差异对电子药盒使用率有一定的影响，人口密度越大的地区，如长春市，电子药盒使用率(51.45%)反而越低，这可能是因为人口密度越大的地区，基层医疗卫生机构越多[12]，患者已经习惯于接受传统督导模式，不容易接受电子药盒这一新的督导工具[13]。
不同特征的患者电子药盒使用率也存在差异。电子药盒使用率较少受到性别的影响，但是患者的年龄、民族、职业、户籍地、患者来源、诊断结果和治疗分类都对电子药盒使用率存在影响。其中，20～59岁组的患者电子药盒使用率较高，该年龄段的患者大多有一定的经济基础，对结核病的治疗意识强烈，因此更愿意配合医生使用电子药盒[14]；
在患者的职业方面，农牧民的电子药盒使用率较高，这可能与农牧民患者多数就诊于结核病防治所，更容易遵从医嘱有关；
在户籍方面，本地户籍患者较外地户籍患者的电子药盒使用率更高，这可能与患者在当地工作生活且流动性不高有关；
在患者治疗分类方面，初治患者使用电子药盒的比例远高于复治患者，初治患者相对于复治患者，患病时间较短，患者的治疗依从性比较高，因此电子药盒使用率更高。
对于未来的工作，笔者认为，20～59岁年龄组、农牧民、本地户籍、转诊追踪、病原学阳性和阴性、初治等患者服药依从性较好，接受电子药盒的程度较高，基层结核病防治工作人员可以优先采用电子药盒进行督导管理；
对于不具有以上特征的患者可以进行宣教，推荐使用电子药盒；
不接受电子药盒者可以继续采用传统DOT管理，确保其治疗的依从性。如此可以节约基层人力，为下一步结核病患者的督导管理和电子药盒在吉林省的进一步推广提供保障。
本研究存在一定的局限性。第一，不同地区对电子药盒使用率的影响不一定是地域的原因，因为吉林省48个县(市、区)都在推广电子药盒，本研究无法评估其他干预措施对电子药盒使用率的影响[15]。第二，在实施过程中，该研究存在选择偏倚。医生根据电子药盒的患者纳入标准选择患者，可能会出现选择偏倚，挑选其中依从性较好的结核病患者纳入电子药盒服药管理，而非全部患者的随机样本，且患者对于电子药盒也有选择性。两者共同使纳入电子药盒管理组与传统DOT管理组产生某些特征的系统差异。第三，患者对于个人隐私的担忧影响电子药盒的实际使用率，电子药盒在提示服药时，会发出“嘀嘀”的蜂鸣声，尤其有亲戚或朋友在家中留宿时，患者为了保护隐私会拒绝使用电子药盒，造成电子药盒使用率降低，掩盖了影响因素与使用率的关系。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献杨帆：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、文章撰写；
马建军：酝酿和设计实验；
高迎：行政/技术或材料支持；
高智慧：行政/技术或材料支持；
袁燕莉：对文章的知识性内容作批评性审阅、行政/技术或材料支持