蒋苗苗，邵英，费钰佳
(南京医科大学附属无锡人民医院，江苏 无锡 214000)
气管插管机械通气是重症监护病房(ICU)有效维持危重症患者呼吸道通畅的急救措施，而非计划拔管则是机械通气常见的不良事件。所谓非计划拔管是指患者不具备拔管指证且未取得医护人员同意的情况下，擅自将气管导管拔出。在一项调查中发现[1]，接受机械通气的患者，非计划拔管率达3.5%。ICU患者非计划拔管可造成气道黏膜损伤，增加患者死亡的风险。身体约束则是临床为减少ICU患者非计划拔管的主要措施。陈晓艳等[2]研究调查中，神经内外科ICU患者身体约束率达80.5%，40.7%是为了预防患者意外拔管。但目前，针对ICU患者身体约束使用指证尚不明确。相关研究也指出[3]，ICU患者身体约束尚缺乏相关制度与规范。Ai等[4]研究中指出，身体约束是ICU患者非计划拔管的重要风险因素。因此，减少身体约束或可预防非计划拔管。本研究以减少身体约束为目的，探讨基于患者等级评估的阶梯式约束方案在ICU重症患者中的应用价值，报告如下。
1.1 一般资料
对2019年6月—2021年12月ICU收治的符合研究条件的106 例患者的临床资料进行回顾性分析，将2019年6月—2020年6采用常规身体约束的50 例患者纳入对照组，将2020年7月—2021年12月实施基于患者等级评估的阶梯式约束方案的56 例患者纳入观察组。对照组患者中男29 例，女21 例；
年龄(57.23±8.52) 岁；
机械通气时间(78.26±15.31) h；
格拉斯哥昏迷指数(GCS)(10.25±1.24) 分；
肌力分级2级16 例，3级19 例，4级15 例。观察组患者中男31 例，女25 例；
年龄(58.06±8.61) 岁；
机械通气时间(79.58±16.07) h；
GCS(10.19±1.27) 分；
肌力分级2级18 例，3级22 例，4级16 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。所有纳入患者和(或)其家属对研究均知情同意，并获得医院伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：行气管插管且留置时间≥12 h；
住院时间≥48 h；
约束前无皮肤破损；
清醒状态下能够配合调查。排除标准：预计生存期≤3 d；
气管插管后需进行气管切开；
合并认知、精神障碍或存在精神疾病既往史；
资料不全以及中途退出者。
1.3 方法
所有患者均按照ICU护理流程进行常规干预。
1.3.1 对照组
对照组患者采用常规身体约束方案。由护理人员结合患者病情、意识状态、肌力和皮肤情况，采用约束工具并根据患者实际情况调整约束带松紧程度，每2小时放松1 次。在此过程中，注意观察约束部位皮肤变化情况，如出现皮肤损伤或其他异常情况，需立即解除约束。
1.3.2 观察组
观察组患者则采用基于患者等级评估的阶梯式约束方案，具体方法如下。
1.3.2.1 制订约束分级
根据镇静程度评估表(RASS)、肌力分级及治疗情况对患者进行约束分级(见表1)。针对1级患者，实施不约束，由护理人员或陪护人员不间断陪护。针对2级患者，如配合良好，则不约束；
如存在干扰治疗/自伤行为/伤人行为等配合差患者，则给予替代方法，若替代方法实施后无效，则给予约束。针对3级患者，若符合1级条件或配合良好，则不约束；
如存在干扰行为，则给予约束。其中行为配合标准按照ICU意识模糊评估(CAM-ICU)流程进行评估。配合良好：精神状态平稳、注意力集中，经护理人员讲解后能够充分理解置管意义并服从或愿意积极配合；
配合差：注意力不集中且伴有嗜睡、昏睡或意识模糊，不能服从指令。
替代方法：第一，环境方面。通过向患者说明时间、空间、地点等，让患者获得定向认识，同时为患者播放轻音乐或提供眼罩、耳塞等以促进睡眠。第二，治疗方面。在保持患者各管路畅通的同时，了解患者不适与焦虑产生的原因，如疼痛、治疗刺激等，同时记录患者睡眠情况。对意识状态较清晰患者，强化健康宣教；
密切观察患者体征、行为的变化，注意可能引起患者戒断症状的药物变化。第三，心理方面。针对意识相对清晰的患者，多给予鼓励和安慰，存在语言障碍者，可为其提供写字板或其他表达工具；
针对意识相对模糊患者，则提供家属探视支持。
表1 患者分级标准与约束策略
1.3.2.2 约束方案的选择及评估
在实施约束前，待患者病情相对稳定后，由1 名护士长、2 名ICU专科护士和2 名具有丰富身体约束经验的护理人员，根据患者情况对其约束方案的选择进行评估。需要实施约束的患者，由医生开具医嘱后，告知患者及其家属约束的目的、方法，在患者或其家属同意并签署知情同意书后，给予约束。
1.3.2.3 定期评估约束状况以调整约束方案
对于采取身体约束的患者，除了按照每2 小时放松一次以外，需要定期对患者约束状况进行评估，以便及时更改约束方案。如对于原本为1级转变为2级患者，需要重新进行约束；
而对于原本3级转变为2级或1级患者，则可重新评估，对满足要求患者解除约束[5-6]。
1.4 观察指标与评估标准
统计患者非计划拔管率、身体约束率与约束时间、谵妄与皮肤异常(破损、肿胀、压疮、瘀紫等)的发生率。干预7 d后，参考相关文献[7-8]，采用纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)对患者或其家属进行护理满意度调查，该量表共计19 个条目，每个条目按照1～5 分进行评估，其中“1分”为非常不满意，“5分”为非常满意，总分为95 分，80～95分为非常满意；
60～<80分为基本满意，<60分为不满意，满意度=(非常满意+基本满意)例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
2.1 两组患者护理指标比较
观察组患者非计划拔管率、身体约束率、皮肤异常发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
观察组身体约束时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组谵妄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。
表2 两组患者护理指标比较
2.2 两组护理满意度比较
观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。
表3 两组护理满意度比较单位：例(%)
医学中的身体约束主要是指采用物理或机械性设备等以限制患者活动的行为，目的在于预防患者意外事件的发生[9]。在ICU患者中，尤其是机械通气患者，身体约束应用广泛[10-11]。但对于身体约束的应用及解除指证，目前并无统一标准，甚至不少研究认为，身体约束给患者带来了生理与心理上的负面影响，在ICU重症患者中，或成为患者非计划拔管的因素之一[12]。为此，越来越多研究指出[13]，减少物理约束的使用成为目前ICU患者亟待解决的问题之一。本研究围绕ICU重症患者身体约束策略展开探讨，对比分析了常规身体约束与基于患者等级评估的阶梯式约束方案的应用效果，结果发现，观察组患者身体约束率低于对照组，约束时间也短于对照组，患者皮肤异常率低于对照组。提示，通过基于患者等级评估的阶梯式约束方案，能够减少对ICU患者不必要的身体约束，从而缩短患者约束时间，并有效减少皮肤异常事件的发生。这是因为，基于患者等级评估的阶梯式约束方案是在对患者实施约束前，通过对患者镇静情况、肌力情况以及治疗情况进行评估后，根据患者不同情况对其进行了约束等级的划分，根据不同等级患者，采取不约束、替代方法或约束[14]。使身体约束使用指证更明确，同时也使约束更为科学、合理和具有针对性，减少了不必要的约束，缩短了约束时间，继而也避免或减少了长时间约束造成的患者皮肤损伤等。宋长春等[15]研究发现，改良约束带对减少ICU患者非计划拔管并无显著优势，对减少患者皮肤破损、红肿等皮肤异常事件则有明显效果。虽然通过改良约束带能够减少约束带来的皮肤异常，但相较于这种间接的方式，直接减少约束或缩短约束时间，能够从源头上避免或减少对皮肤的损伤。
本研究观察组患者非计划拔管率低于对照组。蔡凯芳和闫丽[16]研究发现，身体约束缩减策略患者非计划拔管率较常规身体约束低，与本研究结果相似。表明基于患者等级评估的阶梯式约束方案对预防ICU患者非计划拔管有积极作用。这主要是因为身体约束不仅会给患者造成组织损伤、活动力下降等生理影响，还可引起患者躁动、定向障碍等情绪或不配合行为[17]。本研究中，基于患者等级评估的阶梯式约束方案通过减少约束，使约束时间缩短，能够减少身体约束对患者负性情绪与行为带来的影响。除此之外，在身体约束过程中，根据患者病情与意识状态，对患者身体约束等级进行动态评估，并结合评估结果及时调整约束方案，进一步提高身体约束选择的精准性，有效避免不必要的身体约束，减少身体约束造成的非计划拔管[18]。本研究中，观察组患者临床护理满意度高于对照组，提示减少身体约束方案更能获得ICU患者的认可。这可能与基于患者等级评估的阶梯式约束方案能够缩短约束时间或减少不必要约束，使得患者生理与心理上更为舒适有关。
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