★ 李福 汪剑 王寅 李兆福 张晓琳（.昭通市中医医院 云南 昭通 657000；
.云南中医药大学 昆明 650500）
兰茂，字廷秀，号止庵，云南省嵩明县杨林人，明代著名的医药学家。《医门揽要》《滇南本草》为其医学代表著作，《医门揽要》其书附于《滇南本草》之后，二者互为姊妹篇。《医门揽要》一书着重论述医理，全书分为上下两卷，上卷主要论述脉诊，并详细阐述相应脉所见证的治法方药[1］；
下卷以证治为主，进而阐述其病证的病因病机以及治法方药。《滇南本草》一书着重论述药理，兰公结合云南独特的地域、气候、饮食等特点，云南本土药物治疗疾病特色鲜明，形成了现代云南极具代表性的医学流派“兰茂医学”[2-3］。
“便秘”的描述首见于《内经》，其称之为“大便难、后不利”，仲景《伤寒杂病论》中有“阴结、阳结、不更衣、脾约”等相关记载[4］。孙思邈的《备急千金要方》将“便秘”称之为“便涩”，开始出现对便秘的专篇论述。“便秘”一词最早见于清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》，后世医家又称为“大便不通、大便秘结、大便燥结”等。随着现代社会快节奏的生活，人们饮食习惯的改变、精神压力的增大，便秘已经成为临床上的常见病、多发病。临床上常以大便秘结不通，排便时间延长；
或排便周期不长，但粪质干燥坚硬，排出困难；
或粪质不硬，虽有便意，但排出困难等作为便秘的症状诊断依据，笔者拟从理法方药入手，探究兰公著作《医门揽要》《滇南本草》诊治便秘的特色，现简要梳理如下。
兰公在《医门揽要》上卷主要论述脉诊，提出诊脉要以气血强弱、身材高矮胖瘦、性格急缓、性别男女等不同而诊之，且以“浮、沉、迟、数”4大脉为主，再结合“寸关尺”三部脉，共细分为24类，分别论述便秘的脉位、脉形、病因、病机、治则、方药等。其中对于便秘的脉诊以关脉、尺脉两部为主。具体内容见表1。
表1 《医门揽要》上卷中便秘脉诊、病因及治疗方药
从表1兰公辨治便秘的方药中可以看出其重视平调五脏，五脏之中又以肝脾肾为主，善于运用调理中焦脾胃的平胃散、附子理中汤等，亦运用六味汤补肾养阴、养脏汤温补脾肾、通幽汤养阴润燥、补中汤疏肝解郁，其遣方配伍灵活多变。兰公在《医门揽要》下卷大便门中将便秘的病因责之于阳明热盛与肾虚，阳明热盛与胃、大肠密切相关，胃肠燥热劫迫津液，导致大便秘结。而肾虚有阴虚、阳虚之别，肾为胃之关，肾主前后二阴，司二便。肾阳不足，则肠道传送无力，津液输布失常，形成便秘；
肾阴亏虚，阴不制阳，虚热内生，灼伤津液，而致便秘。《医门揽要》下卷中将便秘分为阴结与阳结，阴结常以七情、劳倦、色欲等致阳气内亏，阴虚火燥而致病。兰公认为阴结主要在于正气亏虚，将阴结又分为阴虚与阳虚，“阳虚而阴结”主要在于阳气不行则无力推动传送，而致阴凝于下。“阴虚而阴结”主要在于阴虚则精血枯燥，而致脏腑干枯。而阳结主要在于邪火有余，或以饮食之火起于脾，或以酒色之火炽于肾，或以时令之火蓄于脏，年壮气实之人易患此病。
古代医家常将便秘分为风秘、气秘、寒秘、热秘、虚秘等，兰公在《医门揽要》中将便秘归于大便门，其结合自身临床实践，将便秘分为寒秘、热秘、老人秘、虚人秘、阴虚秘、积滞秘、血虚秘等，治疗重视辨清寒热虚实，用药多从调理脾胃入手。具体内容见表2。
表2 《医门揽要》中便秘的分类及治疗方药
兰公针对不同类型的便秘选用不同的方药，如运用附子理中汤治疗阳虚寒凝所致的寒秘；
在治疗上兰公特别强调虚性便秘不可攻下，如大黄之类不可投之。老人、妇人产后便结，大都由于血燥血虚所致，治疗时若无其他亏虚者，宜投以补益之品；
燥者，投以润下之品即可。若食滞胃脘，大肠燥结，火烁金，咳而不能卧，卧则愈咳，此为庚金克辛金，宜投以润燥兼消食之品。
《滇南本草》一书中共记载药物506味，本次研究以方药主治、功效中含有“便秘、通、下、润、肠、利”等作为检索词，检索汇总后删除重复内容，进行人工查阅明确具有治疗便秘作用的药物再纳入研究范围。初步统计全书主治、功效中明确记载治疗便秘的药物有18味，四气中涉及寒、温、凉，五味中以甘味居多。本次列入研究范围的18味治疗便秘的药物中有1味药物（藕）缺失四气，需参考《中药大词典》一书进行补充研究[5］。具体统计内容见表3。
表3 《滇南本草》中治疗便秘的药物统计
兰公在《滇南本草》中记载明确治疗便秘的药物不多，但兰公在《医门揽要》中却专篇论述便秘，可见其对于便秘疾病的重视以及当时便秘疾病较为常见，且兰公结合云南独特的地域气候环境、丰富的中药资源，辨证遣方用药，通过药物之间的配伍更好地达到通便之功效，兰公治疗便秘多以瓜果蔬菜类为主，这也充分体现了兰公“药食两用”的思想。
3.1 重视肝脾肾三脏
《素问·玉机真藏论》言：“脾不足，令人九窍不通”[6］，大肠的传导功能需要依赖脾胃运化功能的正常，若脾虚则大肠传导无力，肠道失于濡润而大便干燥。《内经》云：“肾主五液，司二便。”[6］《素问·金匮真言论》又云：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏经于肾。”[6］故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结；
同时肾亦主元阳，肾火充实则火可以暖土而大便实，肾火衰微则釜底无薪而大便溏。兰公在《医门揽要》中认为：“病有百种，其实不过三，肾中阴阳 、脾胃是也”[1］，提出“浮脉诸病皆责之于肾，盖水为万物之母……然生水又责之于脾胃，盖脾胃强盛则饮食消化而津液自生生不怠矣，古人之调养脾胃乃医家王道”的观点[1］。兰公认为人之生命全赖肾中水火平衡，脾胃生生不怠。而治疗便秘的方药多从调理脾肾入手，脉证合参，明辨虚实，方简药效。
肾司二便，然二便的通畅与肝之疏泄也密切相关。《医学求是》言：“肾司二便，其职在肝，肾为胃之关，故司二便，肝为风木，专主疏泄。”[7］《中西医汇通医经精义·下卷》言：“肝内膈膜下走血室，前走膀胱后连大肠，厥阴肝脉又外绕行肛门，大肠传导，全赖木气疏泄。”[8］肝对二便的形成和排泄具有重要影响，肝的疏泄能够调节气机的运动，促使脾胃升清降浊，然而肝的疏泄失常最终会导致二便排泄异常。兰公在《医门揽要》上卷中左关肝脉浮主病篇中提出“肝司二便”的观点，认为肝气郁则大便不能正常向下输送，肝属木而藏血，血亏则不能濡养肝而肝气郁结，最终肝木枯而生火，以六味汤补益肝肾；
左关肝脉沉主病篇中强调肝疏泄失常而致肝气郁结，最终导致大便不利，以补中汤治之，方中黄芪、柴胡、升麻等升发之品可调畅肝气，进而达到升脾阳、通利大便之功。
3.2 从阴结论治
便秘之阴结多为胃肠阴寒凝结，或精血亏耗，大肠干燥所致。临床中寒秘、气虚秘、湿秘等皆可归为阴结范畴。《医学入门·燥结》中云：“不能食，脉弦微者，为阴结。”[9］《景岳全书·杂证谟》中云：“阴结证，但察其既无火证，又无火脉……盖此证有二则，一以阳虚，一以阴虚也。凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也；
下焦阴虚则精血枯燥，而脏腑干枯，此阴虚而阴结也。”[9］《证治记补·秘结》中云：“阴结者，阴寒固结肠胃，血气凝滞而秘结也。外症不渴不食，肢冷身凉，大便硬闭，脉沉而迟，宜四物合附子汤，如久不大便而脉反微涩者，黄芪建中汤。”[9］历代医家分别从不同的角度来论治阴结，遣方用药亦各有特色。兰公亦如张介宾所言将阴结分为阴虚与阳虚，其认为阳气不行则无力推动传送，而致阴凝于下，最终形成“阳虚而阴结”，并提出“治阳虚而结者，但益其火而阴凝自化”。阴虚则精血枯燥，而致脏腑干枯，最终形成“阴虚而阴结”，提出“治阴虚而结者，则壮其水而泾渭自通”，认为阴结病机主要在于正气亏虚，治疗应以滋补为主，附子理中汤、五子方、六味汤等都是其治疗阴结便秘的代表方。
3.3 从阳结论治
便秘之阳结多由胃肠实热燥火所致，如热结、血瘀、食积、风秘、气实秘、热秘等属于阳结。《医学心悟·大便不通》中云：“热闭者，口燥唇焦、舌胎黄、小便赤、喜冷恶热，此名阳结。”[9］《医学入门·燥结》中云：“结有能食，脉实数者，为阳结。”[9］《景岳全书·杂证谟》中云：“阳结证必因邪火有余，以致津液干燥。此或以饮食之火起于脾，或以酒色之火炽于肾，或以时令之火蓄于脏。凡因暴病，或以年壮气实之人方有此证。”[9］张介宾认为阳结证同时应见有火证、火脉，治疗邪结甚者，宜诸承气汤类治之；
邪结微者，宜清凉饮子、黄龙汤类治之。火盛不解者，宜清凉散、大黄硝石汤类治之。火盛水亏，阴虚而燥者，宜丹溪补阴丸、人参固本丸，或六味地黄加黄柏、知母、麻仁类治之。在论治阳结时，兰公融合历代医家之说，结合自己临证论治阳结便秘的经验，认为阳结便秘主要在于邪火有余，治疗应以攻下为主，在治疗阳结便秘时均会选用具有通腑泻热之功效的大黄等药物，以达到通泄邪气之功效，但以此同时，兰公重视顾护脾胃，善于运用补益脾胃的黑阳参等药物，以祛邪而不伤正气，补虚而不至闭门留寇。
3.4 药食两用
兰公在《医门揽要》上卷中言：“脾土虚弱，除药物治疗外，还宜健脾胃之饮食。”[1］《医门揽要》一书着重论述医理，其中有专篇论述便秘；
《滇南本草》一书以药理研究为主，根据国家卫生健康委截至目前发布的共计110味“药食两用”药物目录表，对比查阅《滇南本草》一书中共有33味药物符合“药食两用”标准，占110味“药食两用”药物的30%；
兰公在《医门揽要》中治疗便秘的方药亦体现了“药食两用”的特色，如山药、当归、桃仁等，有一些药物单味运用并不能直接治疗便秘，但通过辨证用药以及药物之间配伍运用，可达到治疗便秘之功效，充分体现了兰公辨证遣方用药的精妙之处。兰公在《医门揽要》一书中善于运用“药食两用”的药物诊治便秘，如在论治寒秘时附子理中汤中的人参；
治疗热秘时平胃散、通幽汤中的当归、升麻、桃仁；
治疗虚人、老人秘时五子方中的桃仁、杏仁、郁李仁；
治疗阴虚秘时六味汤中的山药、牡丹皮；
治疗积滞秘时醒脾丸中的杏仁；
治疗血虚秘时养血润肠丸中的当归、桃仁、杏仁、郁李仁；
养脏汤和长寿汤中的人参、当归等。兰公在《滇南本草》一书中明确记载可治疗便秘的“药食两用”药物有刀豆、杏仁、郁李仁、桃仁等33味药物，且还提及如蜂蜜、菊花、枸杞等“药食两用”药物的配伍运用，可见兰公对药食两用的药物并不仅仅局限于其列举的506味药物之中，同时兰公还注重便秘的预防，善于运用食疗来辅助治疗便秘，达到“未病先防，已病防变，瘥后防复”的目的。
患者黄某，男，43岁，1个月前因出差到重庆，多次进食火锅，3 d后出现大便干结难解，伴口腔溃疡、咽部红肿疼痛，后经中医予大承气汤加清热类中药治疗1周，大便每日1次，但停药后至今4 d大便未解，自行服用麻仁胶囊、黄连上清片等治疗后仍未见排便，需用开塞露帮助排便，患者感觉万分痛苦，后经朋友介绍特来寻求中药调理，患者现症见：腹部胀满，大便3 d未行，努挣乏力，小便正常。舌尖红，苔薄微黄，脉细数。查体：咽部充血（+），其余未见异常。结合四诊资料，诊断为：便秘——阴结便秘（阴虚秘），病机为过用寒凉之品，下利伤阴，阴虚内热，灼伤津液，大便失于濡润，而发为便秘。治以益气养阴、润肠通便为法。方选兰公治疗阴虚秘的代表方六味汤（六味地黄汤）加减，处方如下：熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药30 g，茯苓20 g，泽泻20 g，牡丹皮12 g，小红参15 g，兰花参15 g，千针万线草12 g，生甘草5 g，紫草15 g，郁李仁10 g，桃仁10 g。中药3剂，每日1剂，早中晚饭后各温服250 mL。嘱患者回家进食核桃仁、苋菜、藕等食疗之法扶助治疗便秘，忌寒凉之品。1周后患者复诊自诉服药1剂及食疗后大便即通畅，服药3剂后大便已完全通畅，现复诊嘱患者暂停服药，改予间断进食苹果、栗子等食疗来巩固疗效，1月后电话随访患者大便通畅。
按语：此患者因进食辛辣之品后出现大便干结难解，前医考虑为热结便秘，予大承气汤加减治疗，虽然便秘稍有改善，但之后便秘又加重，患者自行予润肠通便之麻仁胶囊及清热之品并未收效，此为过用清热泻下之品，耗伤人体气血、阴液，而再发病。一味的服用泻火润肠通便药，耗伤气血，气虚无力行舟。气血亏虚，津液亏损，反而不能收效。故遵循兰公辨治便秘的思路，以益气养阴、润肠通便为治则，滋阴可以生津液，津液足则化生气血，肠道得以润泽，大便通畅。方中六味地黄丸养阴生津，再加入《滇南本草》中记载明确具有通便之功的紫草、桃仁、郁李仁，取其通便之力，小红参养阴清热，兰花参补虚损、清虚热，千针万线草补益肝脾肾而退虚热，诸药合用，共奏益气养阴、润肠通便之功。结合食疗之法，健脾开胃、润肠通便，使疾病治疗方法更加多样，患者也易于接受。
近年来，便秘已经成为影响人们生活质量的重要因素之一，历代医家对于便秘的研究众多。云南具有代表性的医家兰茂在其著作《医门揽要》《滇南本草》中对于便秘的论述较多，但尚未发现研究兰茂辨治便秘的相关文献。故笔者梳理兰公辨治便秘的内容并发现，兰公将便秘的病因归于阳明热盛与肾虚，重视以脉论便秘，将便秘分为寒秘、热秘、积滞秘、血虚秘等不同类型，五脏中重视肝、脾、肾，论治上以阴结、阳结为核心，其论治便秘的理法方药既继承仲景等先贤，又充分发挥云南独特的地域、气候、丰富的民族医药资源等优势，充分发挥“药食两用”特色，用药简洁，疗效显著，确实做到了“防治结合”，为现代临床诊治便秘提供了新思路，对于指导现代临床诊治便秘及深入挖掘云南中医药资源具有重要价值。
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