贾妩懿 曾旭文 梁治平 熊玉超 何 洁
暨南大学附属广州红十字会医院放射科 (广东 广州 510220)
患者男，65岁，因体检发现胆囊占位病变8天于2021年1月入院，无伴其他阳性症状，查体无特殊体征，实验室检查均在正常范围内。患者2012年曾行“左肾癌根治术”，术后病理提示为透明细胞癌。此次体检超声提示(图1A、1B)：胆囊大小形态正常，胆囊底部附壁见一高回声结节，大小约20×15mm，形态规则，基底部较宽，边界清楚，内回声均匀，内见丰富条状血流信号，考虑胆囊腺瘤、胆囊癌可能。入院后CT结果显示(图1C、1D)：胆囊壁后见一类圆形等密度影，直径约为1.8cm×1.3cm，增强扫描动脉期呈血管样强化，静脉期及延迟期强化稍减退，考虑胆囊巨大息肉，不排除恶变。后患者行腹腔镜下胆囊切除术。
病理检查：送检胆囊，体积8cm×3cm×1cm，囊壁厚0.2cm～0.3cm，切开近底部见一肿物向腔内突起，体积2cm×1.4cm×1cm，切面灰褐色，质软，其余黏膜光滑。镜下见肿物由片状异型细胞组成，异型细胞排列呈泡巢状，胞浆丰富透明或嗜酸性，异型细胞大小不一，核型不规则，核浓染，可见巨核瘤细胞及奇异型核，核仁明显，局部出血坏死。免疫组化：阳性标志物：TFE3(弱+)，CD10(+)，PAX-8(+)，Vimentin(+)，Ki-67(约5%+)阴性标志物：CD117(-)，CK7(-)。病理诊断结果为：胆囊透明细胞癌。结合病史及免疫组化结果，该病变诊断为透明细胞性肾细胞癌胆囊转移。
肾透明细胞癌具有很强的转移倾向，转移的主要路径为血行转移和直接侵犯，常见的转移部位是肺、骨骼、淋巴结、肝脏和大脑[1]，转移到胆囊极为罕见，在大型尸检报告中发生率仅为0.4～0.58%[2]。发生转移的时间可以从术后0.2年到术后27年不等[3]，本例发生于术后9年，与报道相符。临床表现无特异性。
总结相关文献可以发现本病的影像特点为：CT上表现为胆囊内稍高密度肿块影，边界清晰、密度均匀，病灶大多数与胆囊壁窄基底相连[4]；
增强扫描呈明显强化，程度与同层动脉相似[5]。本例表现与上述特征相符，但由于该瘤罕见，术前常难于定论，最终仍需依靠组织病理学确诊。肾透明细胞癌胆囊转移需与以下疾病鉴别：(1)原发腔内型胆囊癌，多表现为基底部较宽并伴邻近胆囊壁浸润增厚的肿块影[4]，与胆囊壁呈钝角，增强扫描呈明显强化。强化程度低于同层动脉[5]。(2)胆囊息肉，体积较小(＜1.0cm)、带蒂相连且强化程度较轻多提示为胆囊息肉。(3)局限性黄色肉芽肿性胆囊炎，多合并胆囊结石且增强扫描呈不均匀强化，其内见多发类圆形低密度区[6]。
综上所述，当胆囊出现腔内、边界清晰、窄基底与胆囊壁相连、血管样强化的病灶，存在肾透明细胞癌切除史，应当考虑肾透明细胞癌胆囊转移的可能。
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