罗丁，牛淑芳，余芳倩，梁梓晴，李声，王聪，马瑞，龙浩曦，李滋平，符文彬
（1.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东广州 510120；
2.海口市中医医院，海南海口 570203）
抑郁障碍是以情绪低落、兴趣减退、快感缺失为核心症状，可伴睡眠障碍、记忆力下降等躯体症状或认知改变的一组心境障碍疾病。根据世界卫生组织（WHO）2018年公布的数据资料[1]，抑郁障碍可发生于儿童、青少年、中老年各阶段，是影响患者生活质量的常见身心疾病，也是导致欧美国家成年人自杀自残的主要原因。2019年我国精神卫生调查数据提示，大陆地区抑郁障碍的终生患病率为6.8%[2]。抑郁障碍为社会带来极大的经济负担[3-5]。由于抑郁障碍发病机制复杂，症状多样，常见共病躁狂、焦虑、强迫障碍及其他心身疾病[6-8]，极大增加了临床诊断和治疗难度。针对上述临床现状，我国颁布的《精神障碍诊疗规范》及《中国抑郁障碍治疗指南》中，对抑郁障碍各阶段的病程处理提出了以药物、心理、物理及中医组成的综合治疗思路，中医治疗也摆脱了“补充替代疗法”的角色，由幕后走向了台前，在抑郁障碍诊疗中承担了越来越重要的角色。
岭南司徒铃针灸流派为岭南医学的重要组成部分，其中的岭南传统天灸疗法流传应用甚广，现今仍具有良好的群众基础。以司徒铃为代表的现代岭南针灸流派，既秉承葛洪、叶广祚衣钵，又将现代医学知识融会贯通，擅长将针刺、艾灸、刺络（采用三棱针放血的疗法）、中药等技术整合，临床疗效显著[9]。广东省名中医符文彬教授是岭南司徒铃针灸流派传承人，主要从事抑郁障碍的临床诊疗。基于多年的临床经验及团队研究，符文彬教授提出“整合针灸”学术的观点[10-11]，认为解决抑郁障碍诊疗难点关键在于如何从中医角度准确认识抑郁障碍及其共病的发病机制，以及如何整合中西医方法或中医针灸特色疗法制定个体化综合方案。以下通过分析抑郁障碍或抑郁障碍共病躁狂、焦虑、强迫的临床特征，基于“整合针灸”探讨抑郁障碍中医病因病机及诊疗思路，以期为同道治疗情绪障碍提供参考。
1.1 抑郁障碍的临床特征抑郁障碍是以显著持久的情绪低落为特征，并伴有不同程度认知改变的心境障碍疾病。抑郁障碍的临床症状大致可分为情感症状、躯体症状和认知症状3类[2，12]。情感症状为抑郁障碍的核心症状，包括情绪低落、兴趣减退、快感缺失，且这些低落的情绪与患者所处情境并不相符，不会随环境而改善，不再被曾经感兴趣或开心的事吸引，症状呈现“晨重暮轻”的节律性。除情感症状外，躯体症状如失眠、食欲或体质量变化、疲劳、慢性疼痛、性欲减退等是促使患者就医的最常见原因。认知症状则表现为思维减慢、注意力不能集中、记忆力减退等，其中最严重的认知改变为消极厌世，这类患者有较高的自残自杀风险。除了上述三大症状群，抑郁障碍还时常合并焦虑、躁狂和强迫障碍，增加了临床治疗难度。
抑郁障碍按发病持续时间及严重程度可分为抑郁发作和持续性抑郁。抑郁发作是短时间内出现典型的情绪低落、思维迟缓和意志消沉的“三低”症状群，有严重的自责、自罪情绪和自杀倾向。而持续性抑郁（也称恶劣心境或神经症性抑郁）则是以慢性轻度抑郁为表现、病程持续2年甚至更长的抑郁状态，这类患者躯体症状较情绪症状显著。抑郁发作和持续性抑郁[13]的临床特征见表1。
1.2 抑郁障碍的治疗抑郁障碍的治疗目标为“临床治愈，防止复发，提高生活质量”，常用的方法有药物治疗、心理治疗、物理治疗和其他补充替代疗法。在“个体化综合治疗”的原则下，根据抑郁障碍患者所处的不同的临床阶段进行分期治疗[12-15]（见表2）：在抑郁发作急性期的6～12周内以临床治愈为原则，采用选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素（NE）和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）、NE及多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）及选择性5-羟色胺再摄取激活剂（SSRA）等药物治疗占主导，对于药物治疗无效或有自杀倾向者可联用物理治疗如改良电休克治疗（MECT），辅以心理治疗。在巩固期的4～9个月的治疗中，治疗目标为降低复发风险，此期内药物治疗与心理治疗占主导，其中认知行为疗法（CBT）为1A级证据，MECT仅在药物治疗效果欠佳时使用。在维持期内，推荐继续足量使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药治疗（1A级证据），此阶段治疗维持约2～3年。多次复发者主张长期用药，而单次发作或发作间歇期≥5年者可不维持治疗。终止期停止用药时，则采用CBT治疗，防止撤药反应并巩固疗效[16]。在抑郁障碍疾病全阶段，以“个体化综合治疗”为原则的治疗方案需贯穿始终。
表2 抑郁障碍的分期治疗Table 2 Staging treatment for depressive disorder
岭南司徒铃针灸流派的“整合针灸”观点包括两层含义：第一层含义即是以整合医学的观点认识抑郁障碍及其共病的病因病机，另一层含义是指整合中药、针刺、艾灸、刺络等中医疗法参与抑郁障碍的全病程治疗，以最大程度地提高抑郁障碍的疗效。
2.1 基于“整合医学”观点分析抑郁障碍及其共病的病因病机抑郁障碍属中医“郁证”范畴，“郁极乃发，待时而作”是郁而致病的基础。金元时期，朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出“郁证”之说，并针对郁病“六郁”的病机拟方越鞠丸治疗，沿用至今。明清时期，张景岳在《景岳全书》的“郁证”篇中，提出郁证与肝相关，累及心、脾、肺、肾等，因而郁证患者除情绪症状外，还会表现出多种躯体症状。现代中医基于流行病学调查的郁证分型研究，也普遍认为抑郁障碍的证候要素与肝、脾、心等脏腑以及气郁、虚、痰、火、瘀相关[17-19]。在中华中医药学会2008年颁布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T49-2008）中[20]，根据脏腑气血病理变化将郁证分型为肝郁气滞、血行瘀滞、肝郁脾虚、肝胆湿热、忧郁伤神、肾虚肝郁6型，是指导抑郁障碍中医临床治疗的重要依据。
与传统以“病”分“型”认识抑郁障碍的模式不同，岭南司徒铃针灸流派传承人符文彬教授在历代中医名家的基础上，结合岭南居民多湿、多虚、湿热夹杂的体质特点[21-22]，以及多年临证治疗精神疾患的经验，用整合医学观点辨此类疾病的病因病机，认为无论是抑郁障碍或是常见的精神疾患如焦虑障碍、双相障碍、强迫障碍等，都始于“气郁”，与肝、肺、脾、心、肾有关，经“肝气郁结-气郁化火-肝郁脾虚-气郁痰火-心胆失调-心肾不交”的病机演变所致（见图1）。七情致病，气郁为始，肝的疏泄功能、肺主气功能随之受累，症见情绪低落、气郁不舒，常见于未达DSM-5或ICD-10体系抑郁障碍诊断标准的“阈下抑郁”范畴。随着病情的加重，肝气郁而化火，肝火扰心，症见情绪低落或急躁、睡眠障碍，见于抑郁障碍。肝属木，脾属土，木克土，肝郁则脾虚，情绪影响脾胃功能，症见情绪异常、胃部不适等躯体症状，常见于抑郁障碍与消化道躯体症状并病。在肝郁脾虚的基础上，气郁化火、湿热互结形成气郁痰火，进而导致痰火扰神证；
当痰盛则抑郁、火盛则躁狂或抑郁-躁狂交替，则临床可见共病双相障碍。肝郁脾虚程度继续加重，脾土运化失司，肝木郁而不降，则心胆失调，因“胆主决断”，临床见共病焦虑、强迫症状，除了躯体化症状甚至还可出现认知改变。若心胆失调得不到合理治疗，病情继续发展，则水火不济，心肾不交。“肾主惊恐”，心肾不交则见共病焦虑、惊恐发作；
“心为五脏六腑之大主”，故伴见认知和行为改变。
相对于传统从“病”到“证”的辨证方法，从整合医学观点分析抑郁障碍及其共病的病因病机更符合临床实际，因抑郁患者多伴焦虑情绪、躁狂或轻躁狂（双相障碍），可出现强迫思维、强迫行为，疾病间相互影响、作用，无论诊断或治疗均无法完全截然分开。这是从中医“整体观”来解读精神障碍疾病。
图1 基于“整合针灸”观点探讨抑郁障碍及共病的病因病机Figure 1 Analysis of the etiology and pathogenesis of depressive disorder and the comorbidity of depression based on integrative acupuncture and moxibustion
2.2“整合针灸”方案治疗抑郁障碍及其共病现阶段抑郁障碍治疗指南中，抑郁障碍均遵循“全病程、个体化、综合治疗”原则。在我国，除了运用上述现代医学的抗抑郁手段外，中医也随着临床证据的积累，其疗效也被认可，中医药在抗抑郁治疗中逐渐扮演了越来越重要的角色。在2016年美国医师学会推荐抑郁障碍非药物治疗指南[15]中，中医疗法参与了抑郁障碍巩固期和维持期的治疗，促进实现增效减毒、提高生活质量的目的，逐渐得到医患双方的认可。但中医药治疗在何阶段切入、如何与药物联用尚需进一步研究。因此，“整合针灸”另一层含义就是整合中药、针刺、艾灸、刺络等中医疗法参与抑郁障碍的全病程治疗，以最大程度提高抑郁障碍的疗效。
在过去的20余年里，符文彬教授率团队以“疏肝调神”针法为干预方式开展了大量临床研究[23-31]，证实了中医针灸综合疗法在治疗轻中度抑郁障碍、抑郁共病失眠及胃肠功能紊乱、焦虑障碍、强迫障碍、围绝经期抑郁障碍，以及改善患者情绪症状及躯体症状、提高生活质量方面有较好的疗效，其内在机制可能与针刺保护锥体神经元或神经胶质细胞有关[10，32]。
岭南司徒铃针灸流派在以“整合医学”观点认识抑郁障碍及其共病病因病机的基础上，创立了“整合针灸”治疗方案，该方案以符文彬教授的“疏肝调神”针法为主方，并随证加减。
2.2.1 肝气郁结或气郁化火证 治则为疏肝解郁。采用针刺太冲、合谷，刺络（三棱针放血疗法）肝俞，联合运用中药柴胡舒肝散。针刺太冲、合谷，开“四关”而疏肝理气，以三棱针点刺肝俞泻肝火；
中药治疗用柴胡疏肝散，取柴胡疏肝，陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝缓急。针药合用，共奏疏肝解郁之功，用于阈下抑郁或抑郁障碍各阶段见情绪低落或急躁者。
2.2.2 肝郁脾虚证 治则为疏肝健脾。采用毫针刺太冲、合谷以疏肝理气及采用三棱针点刺肝俞以清泻肝火（针对肝气郁结证），配合艾炷灸胃之募穴中脘、脾之背俞穴以温阳健脾而利水渗湿。中药治疗采用逍遥散以疏肝健脾养血。逍遥散是在柴胡疏肝散基础上加茯苓、白术以健脾解郁，加当归以补肝血，使肝郁得疏、血虚得养、脾弱得复，可用于治疗抑郁障碍各阶段见情绪障碍兼见“脾虚证”为主的躯体化症状者，如抑郁障碍共病消化功能不良等。
2.2.3 气郁痰火证 治则为理气化痰泻火。采用毫针刺丰隆、大陵，取祛痰要穴足阳明经丰隆及手厥阴心包经大陵可豁痰泻心火。三棱针刺肝俞、胃俞以疏肝理气、泻痰火，艾炷灸中脘、脾俞以健运脾胃，燥湿化痰，祛化火之源。中药治疗采用越鞠丸或清气化痰丸，以行气解郁为主，气行则血畅、火清、湿化、食消、痰除，共奏理气祛痰泻火之功。该方案可用于抑郁障碍兼见躁狂（双相障碍）者。
2.2.4 心胆失调证 治则为调和心胆。毫针针刺外关、足临泣调少阳枢机。外关、足临泣为八脉交会穴，外关属手少阳三焦交阳维脉、足临泣属足少阳胆经交带脉，主一身气机表里。三棱针刺心俞、三焦俞以清扰心之火，艾灸胆俞、丘墟补胆经之气。中药治疗采用温胆汤，以半夏燥湿化痰、和胃止呕为君，竹茹清热化痰、除烦止呕为臣，枳实、陈皮行气，专治情志不遂、胆失疏泄、气郁生痰、痰浊内扰的心胆失调证。该方案可用于心胆失调、胆失决断之抑郁障碍及共病强迫观念及强迫行为者。
2.2.5 心肾不交证 治则为交通心肾。毫针针刺八脉交会穴列缺、照海。照海为肾经穴，可通阴跷脉；
列缺属手少阴肺经穴，可通任脉；
阴跷脉主阴，任脉为阴脉之海，取列缺、照海可滋水以涵木制约亢盛之心火。三棱针刺心俞以泻心火，艾灸肾俞、涌泉温肾水。配合中药交泰丸，以黄连、肉桂加强交通心肾之功。该方案可用于抑郁障碍共病焦虑障碍及惊恐发作者。
抑郁障碍的治疗因其发病和临床症状的复杂性增加了治疗的难度，临床提倡全病程、综合性、个体化治疗方案[12]。FDA批准应用于抑郁障碍的 抗 抑 郁 药 有SSRIs、SNRIs、NDRI、NaSSA等[14]。抗抑郁药物多达上百种，但每年依然有不少抑郁患者自杀丧生时仍在接受无效的抗抑郁治疗，呈现出药物多却又“无药可用”的局面[4]。面对令人眼花缭乱的药物和非药物疗法，如何根据个体差异，灵活应用组成最优的治疗方案使患者最大获益，这是临床医生需要思考的问题。樊代明院士提出的“整合医学”为解决抑郁障碍的临床诊疗提供了较好的借鉴。他认为将医学领域的先进知识、技术和实践经验整合，并根据社会、环境、心理因素进行调整，以使患者受益，这是医学发展的趋势，也与中医整体观相契合，即强调以人为本、从整体出发进行预防或治疗[33-34]。相对西方“整合医学”仅将中医、中药、针灸作为主流医学手段的补充与替代疗法，樊院士倾向于将中医学纳入临床决策，根据患者病情安排各疗法先后和主次。岭南司徒铃针灸流派针对抑郁障碍及其共病的诊疗的“整合针灸”观点与此不谋而合。岭南司徒铃针灸流派的“整合针灸”为认识抑郁障碍及其共病的中医病因病机，以及为临床医生根据患者病情，单独应用整合中医特色疗法或与现代抗抑郁药物和非药物疗法联用于病程各阶段提供了借鉴。
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