张 锴 王莎莎 李延萍▲
1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；
2.重庆市中医院风湿病科，重庆 400021
肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）是一种病因不明、罕见、可累及多系统的自身免疫性疾病，为抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎的一种临床病理类型[1]。临床上最主要表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症，未及时治疗者并发症发生率及病死率较高，大部分患者疾病初期可能缺乏其他系统受累的典型表现，容易被误诊或漏诊而延误治疗[2-3]。本文报道1例以咳嗽、气促为主要表现，PET/CT及肺活检分别提示恶性肿瘤和肺脓肿，经抗感染治疗无效，后完善ANCA、抗可溶性抗原抗体（ENA）、抗核抗体（ANA）等相关抗体检测及再次行肺活检后明确诊断GPA的患者，并复习总结相关文献，以补充该病在PET/CT表现的认识，避免引起不可逆的局部或全身损害，为未来该病的早期诊断及鉴别诊断提供经验。现报道如下。
2019年1月18日，重 庆 市 中医 院收 治1例以“咳嗽、气促3周”为主诉的63岁女性患者。入院前3周患者出现咳嗽、气促，伴发热，最高体温38℃，自服头孢克肟分散片（广东先强药业有限公司，国药准字H20051663）治疗无效。入院前2周于外院行胸部CT提示左肺多发占位性病变，肿瘤不除外，故完善18F-FDG PET/CT提示左肾及左肺多发占位，FDG摄取增高（图1A～B），左肾门淋巴结肿大，纵膈多发小淋巴结，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤可能性大；
右侧咽隐窝区FDG摄取增高，考虑炎症（图1C），行肺穿刺活检提示“肺脓肿”可能，故就诊我院。入院时患者精神差、咳嗽、气促、声音嘶哑、低热、胸闷、疲倦无力，近3周体重减轻4 kg。既往病史：10年前因右肾结石行右肾全切术；
2年前发现血压升高，最高血压达180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），间断服用硝苯地平缓释片（德州德药制药有限公司，国药标准H10920005）、琥珀酸美托洛尔缓释片（Astrazeneca AB，国药准字H20140777）降压，未动态检测血压，既往血压控制情况不详，余病史无特殊。入院查胸部CT提示左肺多发占位（图1D），血常规，白细胞：13.36×109/L，血红蛋白：81 g/L，血小板：415×109/L，C反应蛋白：190.80 mg/L，肌酐：155 μmol/L，血尿酸：555 μmol/L，总蛋白：64 g/L，白蛋白：29 g/L，鳞状细胞癌抗原：20.7 ng/ml，肝功能正常，诊断“肺脓肿、高血压病、肾功能不全”，先后予莫西沙星（Bayer Pharma AG， 国药准字H20140424）、美罗培南（深圳市海滨制药有限公司，国药标准H20010249）、替加环素（江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20133044）抗感染治疗，病情仍无好转，后完善ANCA、ENA、ANA等抗体检测，结果回示抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA）、抗蛋白酶-3中性粒细胞胞浆抗体（PR3-ANCA）阳性，考虑GPA可能，但鉴于18F-FDG PET/CT之前考虑淋巴瘤可能性大，恶性肿瘤可模拟风湿病，故再次完善肺活检提示“送检组织（左肺上叶）大部分为坏死组织，局灶见残存肺泡上皮，肺泡间纤维组织增生，弥漫炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主，少量中性粒细胞；
免疫组化：CK7、CK7、TIF-1显示肺泡上皮细胞，P63（-），P40（-），LCA（+），CD3（+），CD20（小灶+），Ki-67（+）；
特殊染色：抗酸（-）”，明确诊断GPA，予甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV， 国药准字H20130303）冲击联合环磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，国药准字 H20160467）等治疗，患者症状改善，复查胸部CT：左肺占位性病变消失（图1E）、肾功能恢复正常。随访至2022年3月10日，病情稳定。
图1 18F-FDG PET/CT提示左肾及左肺多发占位，FDG摄取增高（A、B），右侧咽隐窝区FDG摄取增高（C）；
治疗前CT提示左肺多发占位（D），治疗后CT提示左肺多发占位病变消失（E）
GPA是ANCA相关性血管炎的一个亚型，为罕见的自身免疫性疾病，临床表现多样，延治误治病死率高[1]。该病以小血管全层炎症、坏死、伴或不伴肉芽肿形成为特点[2]，主要侵犯上呼吸道（耳鼻咽喉）、肺、肾脏，可表现为鼻塞、鼻出血、声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难、血尿、蛋白尿、肌酐升高，部分可伴C-ANCA、PR3-ANCA阳性，组织病理检查呈坏死性肉芽肿炎可确诊[3]，但GPA早期常仅以上呼吸道症状和肺结节起病，病理表现有时不典型，甚至表现为肺脓肿，容易被忽视或误诊，早期诊断有一定困难[1]。18F-FDG PET/CT能将受检体的解剖结构及代谢过程同时精确反映，可提供肿瘤病变的生物学特征信息，如代谢、缺氧以及扩散情况，为肿瘤的早期定性诊断及全身转移的情况判定提供有力的帮助[4]。基于PET/CT对肿瘤的高敏感性，大多数临床医生常会选择该检查鉴别肺结节性质，但PET/CT并不能有效区分GPA和恶性肿瘤[5-7]。研究显示，除肿瘤细胞外，活跃的炎性细胞也可以摄取18F-FDG，巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎等大血管炎在PET/CT上均可表现为FDG摄取增高，因此PET/CT可用于大血管炎的早期诊断[8]。此外，活动性IgG4相关疾病、成人Still病等也可表现为FDG摄取增高[9-10]。鉴于在全身显像方面的优势，PET/CT在早期发现潜在病灶，确定疾病范围及确定适合活检的区域等方面均起着重要作用，因此其在系统性风湿病的诊治中价值正在进一步提升[10]。研究报道，在ANCA相关性血管炎中，PET/CT有较高的阴性预测价值，对于排除癌症和感染是相对有效的手段[11]。此外，有文献报道，在PR3-ANCA检测阳性前，PET/CT可检测到GPA病变[12]，这对于早期发现罕见病灶，进一步认识GPA临床表现有重要价值[13]。同时，本文回顾了PET/CT考虑恶性肿瘤，但临床确诊为GPA的文献报道，发现大部分GPA在PET/CT中可见上呼吸道、肺FDG摄取增高或上呼吸道、肺、肾FDG摄取均增高[5-7，13-14]，仅局限某一部位摄取增高较为少见[15-16]，其中大部分存在C-ANCA和PR3-ANCA阳性。因此，对于PET/CT表现为上呼吸道、肺、肾中两个及以上部位FDG摄取增高的患者，需警惕GPA可能性，早期开展GPA相关抗体检测，以实现早期诊断及鉴别诊断。
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