王 琦,杨 华,郭西伟
(1.西安市中心医院核医学科，陕西 西安 710004;2.通用环球中铁西安医院心血管内科，陕西 西安 710054;3.陕西省中医医院检验科，陕西 西安 710003)
原发性高血压(Essential hypertension，EH)是临床常见的慢性疾病，也是引发心脑血管疾病的危险因素，患者长期处于高血压状态导致肾脏器官受累从而引发多种肾脏疾病[1]。目前对于高血压的防治已不仅仅是单纯的血压控制而是对患者血压昼夜节律的调控，通常情况下人正常生理状态24 h血压改变表现为昼夜节律性(杓型)而病理情况下EH患者血压昼夜节律紊乱(非杓型)[2]。昼夜节律紊乱会导致多种重要靶器官损伤，因此对血压昼夜节律的影响因素进行控制至关重要[3]。随着医学技术的不断发展，人们对于维生素D的认识逐渐广泛，相关研究显示[4]25羟基维生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25-(OH)-D3]水平与心血管疾病的发生密切相关，25-(OH)-D3降低后高血压发病率则不断上升。吴海燕[5]的研究表明三碘甲状腺原氨酸(Triiodothyronine，T3)、四碘甲状腺原氨酸(Tetraildothyonine，T4)水平可参与高血压的形成与维持。甲状腺激素是一种由甲状腺合成的激素，具备多种生物活性，可促进物质、能量代谢以及生长发育。2021年刘伟等[6]的研究表明甲状腺激素T3、T4作用于心肌可激活相关蛋白质增强心肌收缩且EH患者血清T3、T4水平显著高于健康人群，因此可认为EH患者存在甲状腺激素失控现象，而EH患者血清T3、T4以及25-(OH)-D3水平是否与血液昼夜节律相关尚待探究。为对EH进行预防与高效治疗，本研究将对EH患者血清T3、T4、25-(OH)-D3水平与血压昼夜节律的关系进行探究。
1.1 一般资料 选取西安市中心医院于2020年5月至2021年5月收治的96例EH患者作为研究对象。病例纳入标准：①符合《成人原发性高血压管理指南》[7]中的诊断标准，收缩压(SBP)>140 mmHg，舒张压(DBP)>90 mmHg；
②患者年满18岁；
③近期未参与过相关试验或服用降压药物；
④患者或家属知悉并同意试验。排除标准：①继发性高血压患者；
②合并有严重的肝肾疾病者；
③妊娠期或怀孕患者；
④恶性肿瘤、严重感染或心律失常患者；
⑤临床资料不全者。采用动态血压监测(ABPM)测量患者夜间血压下降率，血压具体监测方法：根据《动态血压监测临床应用中国专家共识》[8]采用TL-400无创实时动态血压监测仪[浙江善时生物药械(商丘)有限公司]对患者血压进行监测，日间8：00～20：00每15 min测定一次，晚间20：00～8：00每半小时测定一次，测定有效次数为80%以上为有效测量，记录两组患者24 h、日间、晚间的血压数据并计算夜间血压下降率，其中夜间血压下降率=(日间平均血压-晚间平均血压)/日间平均血压×100%。根据患者夜间血压下降率将患者分为非杓型组(夜间血压下降率<10%，n=37)和杓型组(夜间血压下降率≥10%，n=59)，两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、血压分级、病程、24 hSBP、24 hDBP等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究患者及家属签署知情同意书且经医院伦理委员会批准。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料：入院后对患者一般资料进行记录与检测，包括性别、年龄、BMI、血压分级、病程、24 hSBP、24 hDBP、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖。
1.2.2 甲状腺激素水平：分别采集两组患者空腹静脉血，使用德国罗氏E602仪器电化学发光方法测定两组患者T3、T4水平，T3、T4正常水平分别为1.2～3.1 nmol/L、59～154 nmol/L。
1.2.3 25-(OH)-D3水平：使用德国罗氏E602仪器电化学发光方法对两组患者25-(OH)-D3水平进行测定，25-(OH)-D3正常水平为≥30 nmol/L，<30 nmol/L为25-(OH)-D3不足。
2.1 两组患者甲状腺激素水平及25-(OH)-D3比较 杓型组T3、T4水平显著高于非杓型组，差异有统计学意义(均P<0.05)，杓型组25-(OH)-D3水平显著低于非杓型组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组患者甲状腺激素水平及25-(OH)-D3水平比较(nmol/L)
2.2 EH患者T3、T4、25-(OH)-D3水平与血压昼夜节律的Logistic回归分析 以血压昼夜节律(非杓型=0，杓型=1)为因变量，将T3水平(1.2～3.1 nmol/L=0，<1.2 nmol/L、>3.1 noml/L=1，)、T4水平(59～154 nmol/L=0，<59 nmol/L、>154 noml/L=1)和25-(OH)-D3水平(≥30 nmol/L=0，<30 nmol/L=1)单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型中，结果显示：T3、T4、25-(OH)-D3为血压昼夜节律的影响因素(均P<0.05)。见表3。
表3 EH患者T3、T4、25-(OH)-D3水平与血压昼夜节律Logistic回归分析
有研究显示[9-11]：血清T3、T4水平上升会导致血清血管紧张素转换酶(ACE)水平上升，而增加的ACE会导致血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为AngⅡ，此时缓激肽被灭活从而导致患者血压升高，反之T3、T4水平下降则会导致血管阻力降低，患者血压下降，由此可判断甲状腺激素：T3、T4水平可对患者血压产生影响。相关数据调查[12]：当25-(OH)-D3水平处于正常水平(>30 nmol/L)时EH发病率相对风险(RR)为1，当25-(OH)-D3水平降低(<15 nmol/L)时女性RR至为2.67而男性则高达6.13，由此可见25-(OH)-D3水平变化与EH以及心血管事件密切相关。以往通常将患者某一时刻血压水平用于判定患者整体血压情况进而对患者实施临床治疗，但由于缺少对血压动态以及整体的监测、忽略血压变异性的重要性，通常会出现治疗不及时、疗效欠佳、预后效果不理想等情况[13]。随着ABPM在临床中的广泛应用，越来越多的临床试验提示EH患者靶器官损伤、出现严重心脑血管事件与血压变异性相关[14]，因此对血压变异性进行有效控制可显著降低心血管事件发生率。血压变异性可根据时间分为两种类型：短时变异与长时变异，前者指患者在短时间内(几分钟、几天内)出现异常血压变异，包括餐后低血压、异常血压昼夜节律等[15-16]，其中异常血压昼夜节律影响因素众多[17]，为此探究异常血压昼夜节律的影响因素有助于进行预防、及时发现EH患者，对降低患者心血管事件发生率具有重要意义。
正常血压节律波动特征为“两峰一谷”，夜间血压下降率通常保持在10%以内而EH患者夜间血压下降率≥10%则定义为杓型，此种正常波动模式对于维持患者生理活动以及脏器功能具有重要作用[18-19]。血压昼夜节律与T3、T4、25-(OH)-D3关系的研究结果显示：杓型组T3、T4水平显著高于非杓型组，25-(OH)-D3水平显著低于非杓型组，差异有统计学意义(均P<0.05)，究其原因：当EH患者处于应激状态时儿茶酚胺等增加，微血管损伤导致局部缺氧进而破坏体内动态平衡，因而患者体内T3、T4含量增多；
25-(OH)-D3可对血管舒缩功能进行控制进而调节患者血压，故当血压水平出现异常时25-(OH)-D3水平降低[20]。Logistic回归分析结果显示：T3、T4、25-(OH)-D3为血压昼夜节律的影响因素(均P<0.05)，提示EH患者血压昼夜节律与T3、T4、25-(OH)-D3密切相关，可将T3、T4、25-(OH)-D3水平变化作为判断患者血压昼夜节律正常与否的重要依据，但本研究结果上存在一定局限性，包括研究所用样本量少、未对影响T3、T4、25-(OH)-D3水平的因素进行控制等，后续需对结果作进一步探究。
综上所述，EH患者T3、T4、25-(OH)-D3水平与血压昼夜节律密切相关，临床上应多关注患者甲状腺激素以及25-(OH)-D3水平以更大程度地降低EH患者心血管事件发生率。
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