李 苓，毋 涛，张永华，高瑞芳，周亚琴，姜 芸
肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，通常肺癌患者被确诊时多已处于中晚期，失去手术切除病灶的机会，只能选择化学治疗［1］。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）建立静脉通道可有效减轻肺癌患者化疗时反复穿刺的痛苦，避免药物外渗［2］。但PICC为侵入性操作，不可避免对血管内皮造成损伤，诱发深静脉血栓（DVT），增加患者死亡风险［3］。间歇性充气加压装置（IPC）可通过对肌肉和血管等的压力作用促进下肢血液回流，其对PICC后DVT的预防作用值得探讨［4］。本研究对96例行PICC置管的肺癌患者进行研究，探讨IPC联合运动训练的干预效果及对患者DVT发生的预防作用。
1.1 对象选取东南大学医学院附属南京同仁医院2019年6月～2021年6月96例行PICC置管的肺癌患者，按照随机抽签法分为观察组与对照组，各48例。其中观察组男26例，女22例；
年龄45～69岁，平均年龄（56.41±8.42）岁；
其中合并高血压12例，糖尿病6例，冠心病8例；
对照组男24例，女24例；
年龄44～69岁，平均年龄（56.59±8.53）岁；
合并高血压11例，糖尿病7例，冠心病9例。两组基础资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本研究获本院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）符合肺癌诊断标准，并经病理学检查证实［5］；
（2）可耐受化疗治疗；
（3）符合PICC置管指征；
（4）生存期≥6个月；
（5）签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍；
（2）置管周围皮肤感染者；
（3）插管部位有血管外科手术史、外伤史、静脉血栓形成史；
（4）胸部或上肢有放射治疗史；
（5）严重出血性疾病者、上腔静脉障碍；
（6）置管后无法进行运动训练者。
1.2 方法（1）两组均行PICC置管，置管严格按照美国静脉输液护理学会（INS）操作规则施行［6］，并于置管后24 h皮下注射低分子肝素钙进行抗凝治疗，低分子肝素钙2 500 U/次，1次/d，患者确诊为下肢DVT后剂量改为5 000 U/次。（2）对照组实施下肢为主的运动训练，包括外翻运动、足跖屈、背屈运动、环转与内外翻、足踝屈伸、桥式运动等，10～15 min/次，2次/d。（3）观察组在对照组基础上实施IPC干预，患者取平卧位，检查确保IPC泵（美国Tyco International Ltd）上能量开关为闭合状态，将IPC泵连接腿套和脚套，将脚套固定于足部，设置IPC泵固定压力为130 mmHg；
展开腿套，将患肢置于腿套中包裹起来，使连接管路向下指向足部，以弹簧锁将管线装置与外衣的连接器锁住。将压力设置为阶梯状，脚踝处压力最高（45 mmHg），小腿处、大腿处压力分别为40和30 mmHg，打开气泵开关，依次从脚踝、小腿、大腿进行充气加压，迅速加压11 s使下肢静脉排空，后减压60 s使静脉完全重新充盈。
1.3 观察指标（1）统计两组DVT、下肢肿胀发生率［7-8］。（2）测定两组置管前、置管30 d后股静脉血流动力学指标，患者取仰卧位，静息状态下采用彩色多普勒超声诊断仪（意大利百盛公司，MyLab30 CV，探头频率5 MHz）测定大隐静脉汇入股静脉处近心端1.0 cm处股静脉平均血流速度、最大血流速度，计算血流量。（3）测定两组置管前后血液流变学，取患者血清5 ml，采用SysmexCA7000血凝仪（日本Sysmex公司）检测血浆纤维蛋白原（FIB）水平、红细胞压积情况，采用R80型血流变测定仪（北京中勤世帝公司生产）测定高切还原黏度（HSRV）、低切还原黏度（LSRV）。（4）统计两组置管30 d内并发症发生情况。
1.4 统计学处理选用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两两比较行t检验，同组内比较采取配对样本t检验，计数资料以（%）表示，组间行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组DVT、下肢肿胀发生率比较观察组DVT 1例（2.08%）、下肢肿胀3例（6.25%）发生率显著低于对照组9例（18.75%）、12例（25.00%），差异有统计学意义（χ2=7.144、6.400，P＜0.05）。
2.2 两组置管前、置管30 d股静脉血流动力学指标比较置管前两组平均血流速度、最大血流速度、血流量对比，差异无统计学意义（P＞0.05），置管30 d观察组平均血流速度、最大血流速度、血流量显著低于本组置管前但高于对照组置管30 d后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组肺癌患者置管前、后股静脉血流动力学指标比较（±s）
表1 两组肺癌患者置管前、后股静脉血流动力学指标比较（±s）
注：与本组置管前比较，a P＜0.05
组别 例数 平均血流速度（cm/s）置管前 置管30 d观察组 48 10.95±2.12 8.52±1.14a对照组 48 10.94±2.21 6.15±0.95a t值 0.023 11.065 P值 0.982 0.000最大血流速度（cm/s）置管前17.14±3.12 17.28±3.42 0.210 0.835血流量（L/min）置管30 d 置管前 置管30 d 15.91±3.08a 2.81±0.52 2.02±0.33a 14.51±3.14a 2.94±0.61 1.72±0.36a 2.205 1.124 4.256 0.030 0.264 0.000
2.3 两组置管前、置管30 d血液流变学比较置管前两组FIB、HSRV、LSRV、红细胞压积对比，差异无统计学意义（P＞0.05），置管30 d观察组FIB、HSRV、LSRV、红细胞压积显著高于本组置管前但低于对照组置管30 d后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组肺癌患者置管前、置管30 d血液流变学比较（±s）
表2 两组肺癌患者置管前、置管30 d血液流变学比较（±s）
注：与本组置管前比较，a P＜0.05
组别 例数 FIB（g/L）置管前 置管30 d观察组 48 4.58±1.12 5.42±0.98a对照组 48 4.61±1.09 6.67±1.22a t值 0.133 5.534 P值 0.895 0.000 HSRV（mPa/s）置管前4.85±1.04 4.82±1.14 0.135 0.893 LSRV（mPa/s） 红细胞压积（%）置管30 d 置管前 置管30 d 置管前 置管30 d 6.15±1.18a 7.82±1.11 8.73±1.34a 34.72±12.31 42.61±11.24a 7.56±1.32a 7.69±1.15 9.45±1.38a 35.68±12.46 50.78±11.54a 5.517 0.564 2.593 0.380 3.514 0.000 0.574 0.011 0.705 0.001
2.4 两组并发症发生情况比较两组穿刺口感染、导管脱出、导管堵塞、非计划性拔管、静脉炎等并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
PICC置管虽可为肺癌患者化疗提供较好的药物输注条件，但导管置入后作为一种异物长期存在于血管中会在一定程度上引起血液流变学改变，促使血栓形成，引发DVT［9］。本研究中，观察组DVT、下肢肿胀发生率显著低于对照组。置管30 d观察组平均血流速度、最大血流速度、血流量显著低于本组置管前但高于对照组置管30 d后。提示IPC联合运动训练用于肺癌PICC后可有效预防DVT、下肢肿胀发生，改善患者血流动力学。其原因为IPC以不同压力从远侧气囊向近侧气囊进行顺序性充气加压和放气减压，会产生肌肉收缩、放松作用，压力作用于整个下肢，一方面可有效模拟行走时小腿肌群形成的心脏挤压泵效应，促进血液循环，提高股静脉血流速度和血流量，另一方面可促进静脉排空并防止血液淤滞，有效降低DVT发生风险［10-11］。
本研究中，置管30 d观察组FIB、HSRV、LSRV、红细胞压积显著高于本组置管前，但低于对照组置管30 d后。提示IPC联合运动训练用于肺癌PICC后可有效改善患者血液流变学，原因是由于IPC作用于下肢时，产生的压力可增加血液对血管内皮细胞的剪切应力，还会使静脉压力下降而动脉压力升高，引起较大的动静脉压力差，使得动静脉间血液流动速度加快，这种剪切应力和牵拉还会作用于内皮细胞，使机体纤溶系统活性激发，并出现抗凝和舒血管效应［12］；
IPC作用于患肢后可加快血流速度，避免红细胞互相叠连、聚集，而组织液的重吸收可一定程度上稀释血液，有效降低了红细胞压积［13］。本研究中，两组并发症发生情况对比无显著差异，表明IPC干预用于肺癌PICC后安全性较好。
综上，IPC联合运动训练用于肺癌PICC后可显著降低DVT、下肢肿胀发生率，改善患者血流动力学和血液流变学，且安全性较高。
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