陈孝和，张坤木,，翁 财，李长辉,△
（1.福建中医药大学，福建福州 350122；
2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）
骶髂关节（Sacroiliac Joint,SIJ）错位又称为骶髂关节半脱位、骶髂关节错缝症等，是指SIJ 在急慢性外力作用下引起骨盆的生物力学失衡导致关节错位及周围软组织损伤的一类病症。在临床常见为下腰部或臀部的持续性的疼痛、阴阳脚、跛行等特征，本病以青壮年、女性及运动员多见[1]。人们生活习惯及出行方式随着时代的进展而发生了变化，本病发生的几率呈逐渐增加的趋势，其发病率采用不同的标准而也不相同，常为非特异性腰痛的15%～25%[2]。属于推拿科临床常见疾病，通过查阅近年的文献，推拿手法目前为临床治疗骶髂关节错位的主要手段，能恢复SIJ的生物力学稳定。所以笔者从近年的文献出发，探讨其生物力学研究现状及发病机制。
1.1 解剖SIJ 是骨盆环的重要组成，而且骨盆环60%的稳定由此结构提供[3]。SIJ 位于脊柱与下肢之间，是由厚且紧的关节囊包裹着髋骨和骶骨两个凹凸不平的不规则的耳状关节面组成,两个关节面相互紧密贴合而成，形成一个相互咬合的关节，主要是起稳定作用，一般认为是一个微动关节，能传递上半身重量的作用,负重越大SIJ 的接触越密切。SIJ 周边维持稳定的韧带主要是由骶髂骨间韧带、骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带、骶棘韧带来组成[4]。
1.2 稳定性因素 骨盆处于人体的中部，对人体上部起着支撑的作用，并在腰骶的运动中起作用[5]，SIJ 是人体最大的连接枢纽，能够上承脊柱，将上半身的作用力及重力通过脊柱，并向下将力传导到骨盆与四肢[6]，同时，也能将四肢的作用力向脊柱传导。SIJ 的稳定分为解剖学稳定和生物力学稳定，其中解剖学稳定是由骨性稳定结构和软组织性结构组成，而生物力学稳定是由静力性稳定组织（骨性结构、韧带结构）和动力性稳定组织（周围肌肉、筋膜）组成，两者描述虽然不大相同，但实际组成相同。SIJ 在维持步态和姿态的平衡起着重要作用，能缓冲下肢、骨盆的冲击力，具有优秀的稳定性[7]。肌肉的牵拉不仅会改变骨盆的姿态还会影响其稳定性，提高腹部的核心肌群及下肢的肌肉，尤其是股四头肌，可以提高SIJ 的稳定性[6]。同时，有研究[8]通过建立两种骨盆三维模型：SIJ 融合模型和SIJ 接触模型，发现SIJ 滑膜对人体骨盆的载荷传递有较大影响。因此，在研究骨盆的生物力学行为时，滑膜的影响也是不容忽视的。
1.3 应力分布 人体承重的枢纽是骨盆,正常情况下，双侧骶髂关节及双下肢受力是对称的，如果脊柱、骨盆、下肢的长度、角度及空间位置的对称性发生变化，就会影响脊柱-骨盆-下肢的承重力学，为了适应变化，机体则会引起整体的结构和功能的变化,而SIJ 是骨盆应力的集中区域，也是最脆弱的区域，发生力学失衡，最容易影响整体及其他部位的平衡。Hammer[9]等通过有限元建模分析得出结论，SIJ的软骨对骨盆稳定性的影响最大的，韧带对骨盆稳定影响的顺序是：骶髂间韧带＞骶结节韧带＋骶棘韧带＞髂腰韧带＋骶髂前韧带＋骶髂后韧带,表明在SIJ 周围的韧带中，骶髂间韧带对骨盆稳定性的影响最大，其他韧带次之，各个韧带的影响也不大相同。张少群等[10]通过有限元建模分析SIJ 在缺失不同的周围韧带情况下的活动度和各个关节面的平均应力，得出结论相同，发现骶髂间韧带在维持骶髂关机的稳定性上起着最重要的作用，这取决于其生理解剖位置的影响，骶髂间韧带是一条纵横交错的纤维，连接着髂骨、骶骨粗隆之间，其起止点与结构就注定了对SIJ的稳定性影响巨大。
SIJ 的形态结构决定了它就算承受了较大的重量还可以为机体维持稳定，但如果一瞬间的受力太大，超出了它的承受范围，破坏了它的自锁系统，或者长期的不良生活习惯，对骨盆产生慢性的应力，使关节自锁系统的韧带松弛，软组织痉挛，而使SIJ 发生各种轻微的移位，若发生移位则骶骨和髂骨的空间位置都会有所改变，师宁宁等[11]通过X 线对SIJ 错位的104 例患者进行观察，发现SIJ 的错位大致可分为两种，分别是髂骨错位和骶骨错位，髂骨为可分为前后、内外旋转移位，骶骨则为前后、左右倾斜移位，临床上髂骨内外旋转移位、骶骨左右倾斜的几率较高，髂骨前后旋转、骶骨前后倾斜程度较大。然而，SIJ 的移位并非孤立的，髂骨旋转常伴有骶骨的倾斜移位，两侧的髂骨旋转移位常是联动的，一侧的髂骨旋转常常和另一侧代偿性移位相关联，而股骨头的空间位置也会随之发生变化引起长短腿、跛行等，而骶骨的移位常常会导致腰骶角的改变，腰椎失稳，影响脊柱的承重，使双脚走路时用力不均，出现骨盆倾斜。这表明SIJ 错位除了引起自身骨盆带的问题外，上还能引起脊柱，下还能导致髋、膝、下肢的问题，是整体的生物力学失衡。健康的人群站立时，两侧的骶髂关节、下肢的动态平衡能力基本相同，而SIJ 错位的患者，无论是双足站立还是患侧站立，都会影响到其动态平衡能力[12]。刘慧[13]等研究通过CT 建模和步态数据，进行分析，得出结论与此相仿，认为SIJ 的紊乱错位可引起行走时重心出现偏移，引起力学环境的失稳，加重身体两侧应力失衡。而孕产妇内分泌系统发生变化，各种雌激素，尤其是松弛素的分泌增加，这些激素作用于软组织，使SIJ 周围的肌肉、韧带等软组织对其的作用力降低，导致SIJ 的横向移动度会增加[14]，因此，孕产妇是骶髂关节错位的好发人群。师宁宁等[15]通过流行病学的研究，对就诊的腰椎间盘患者进行生物力学分析，发现两者为二联症，互为因果，腰突症与SIJ的错位常常同时存在，相互影响。脊柱和骨盆作为身体的承重中心轴彼此紧密相连，SIJ错位会导致骨盆倾斜和旋转，进而引起脊柱代偿性脊柱侧弯和脊柱生理曲度变化，髂腰韧带张力不平衡，导致椎体旋转、倾斜，使周围软组织痉挛收缩、椎间孔及侧隐窝减小，椎间盘压力增大，诱发腰椎间盘突出症[16]。与此同时，腰椎间盘突出还会引起保护性侧凸，脊柱旋转，脊柱生理曲线变化，负重力线变化，导致两侧SIJ 受力不平衡，为了调节重心，恢复平衡，骨盆代偿性倾斜，导致引起骶髂关节错位[17]。SIJ的错位会改变腰椎、骨盆的运动节律、影响脊柱的动态稳定性，改变腰部肌肉与韧带的负荷分配，引起腰部的屈伸肌群活动不协调，站立时骨盆不稳定，影响机体对重心的控制[18]。张红参[19]认为骶髂关节的错位会引起盆腔内的血管、神经产生压迫牵拉，使子宫和盆腔的血液循环障碍、刺激周围的神经，从而引起痛经。
骶髂关节错位在中医学上属于“骨错缝，筋出槽”的范畴，在中华上下五千年的悠久历史中也早有记载，如《仙授理伤续断秘方》云“凡左右损处，只须相度骨缝，仔细捻捺、忖度，便见大概……”且手法治疗在《医宗金鉴》早有记载“骨错者，臀努斜行。宜手法推按胯骨复位，将所翻之筋向前归之，其患乃除”。
目前治疗SIJ错位的常用的治疗方案[20]，西医方面有通过特定运动方式，纠正肌肉不协调，增强肌肉肌力耐力的运动疗法；
局部冷疗、热敷、中频、远红外线、冲击波、激光等物理治疗；
抗炎、肌松剂及止痛等缓解肌肉痉挛、消炎止痛的药物治疗；
此外还有有创的介入及手术治疗，比如神经阻滞、关节腔内药物注射、射频去神经治疗、骶髂关节融合术等。中医方面常用的治疗方案推拿、整脊、拔罐、针刺、艾灸、中药内服或外敷等治疗。而目前临床上推拿整脊治疗被病人广泛接受，且无创方便，易于施行，预后良好，可以从SIJ 的发病机制出发，调整骶髂关节的生物力学平衡，恢复正常的解剖结构，使其想回归到正常的生理位置。
赖淑华[21]从“筋骨平衡”的角度思考，认为治疗SIJ 错位应“筋骨并重”，然而重心应该放在“正骨理筋”，先用理筋手法舒筋通络，松解黏连，改善周围软组织的力学性能，然后用正骨手法整复关节，从而达到“筋柔骨正，骨正筋柔”，提高治疗效果。推拿治疗可以使错位的关节回纳至正常的解剖位置，同时可以促进机体修复损伤的软组织，还可以提高肌肉力量、增加韧带的弹性，从而加强骶髂关节的稳定性，降低关节再次错位的几率,其机制主要在于恢复错位关节的生物力学稳定系统[22]。蛙式扳法可以调整SIJ的骨性结构，恢复静力性稳定，同时还能松动周围的软组织，使SIJ的病理状态下的应力变化得到改善，减少了周围的不良刺激[23]。龙鑫[24]通过骨盆按旋法恢复患者SIJ 的正常的解剖位置，改善了患者脊柱的曲度，如脊柱的腰弯Cobb 角、腰弯Cobb 角、LL、TK以及骨盆的SS、PT，恢复骨盆、脊柱生物力学平衡，章小梅[25]通过临床研究也证明了骨盆按旋法能明显改善PP（髂后上棘连线倾角）角度数。SIJ错位常由于髂骨的旋转移位和骶骨的倾斜移位引起两侧髂棘高度的不同，赖昌骏[26]通过平衡正脊法治疗SIJ 错位，通过影像学观察，通过影像学观察发现可以降低两侧的髂棘高度差及两侧髋骨的宽度差。俞孝勇[27]通过关节松动术松动调整SIJ，是错位的关节恢复正常的空间位置，再配合牵伸髂腰肌法，降低髂腰肌对SIJ 的应力作用，重建患者生物力学平衡，恢复其关节的稳定性。金光一等[28]通过摇髋法松解骶髂关节周围软组织配合骶髂关节活动来恢复SIJ 动力性稳定。郭汝松[29]认为下肢后伸定点按压法是通过根据SIJ 错位的生物力学特征，通过特殊的体位摆放，使患侧骶髂关节与肢体呈三维立体状，有利于手法充分施力、发力。胡永召[30]等基于“骨正筋柔”理论，认为治疗过程中要以筋为先，先松解其软组织的“筋”；
筋骨并重，再使用调盆稳脊法调整“骨”；
以衡为用，使骶髂关节维持动态平衡，这能消除局部炎症、水肿等并发症，使骶髂关节恢复到力学平衡状态。谌祖江[31]利用CT 图像建立正常骨盆三维有限元模型，发现屈髋屈膝扳法下骶髂关节应力主要分布在受力部位的骶髂关节前下1/3 髂骨侧及后上缘。徐准[32]选出常用治疗骶髂关节错位的三种复位手法，在骨盆三维有限元模型的基础上，探究三种手法对骶髂关节及周围韧带的影响，发现三种复位手法在治疗骶髂关节错位时，都可以导致骶髂关节产生位移，但位移量都较小，此外三种手法均可以周围韧带的发生不同程度的应变，而在三种手法中，斜扳法复位时骶髂关节产生的位移和韧带应变最大。
目前对手法治疗SIJ 错位的治疗的研究也大都是旨在于通过手法理筋整复，使错位的关节回到正常的解剖位置，达到“筋骨平衡”，恢复SIJ 内外环境的力学平衡。此外，除了单纯手法治疗外，也可配合其他方式的治疗，通过针刺配合手法治疗，除了可以疏通经络、松解黏连外，还可以整复关节、恢复韧带紧张度[33-34]；
手法配合刃针治疗能改善脊髓的神经功能，加速缓解疼痛[35]，但这两者都有有创操作，目前临床上患者接受度不高；
此外，还有手法配合功能训练治疗，增强患者腰部、骨盆、下肢的力量，提高核心肌群及SIJ 周围肌肉韧带的肌力及弹性，提高其动力性稳定，降低复发率[36]；
手法配合中药内服降低炎症因子水平、改善患者神经肌肉功能及腰椎功能[37-38]、手法配合外敷[39]等治疗，舒筋通络、调畅气血，调节体质，改善预后，降低复发率。
近年来，SIJ 错位的发病率逐年升高，在临床越来越常见，病情也逐渐复杂，临床推拿手法可以治疗骶髂关节错位疗效明确，目前虽有手法结合其他方式治疗SIJ 错位，但目前的研究及临床仍然以手法治疗为主，骶髂关节生物力学的研究也越来越重视，论文也较前完整，但目还缺乏大数据的支持，大部分都还是基于小样本的研究，而且骶髂关节生物力学上的发病机制及治疗原理还尚不明确，这需要我们更进一步去研究来完善理论。目前的研究大多用VAS、ODI、JOA 等主观量表进行评价，大多缺乏客观性，而客观的指标绝大多数客观指标多以来X线、CT等影像学检测，虽然较为客观，但却有辐射的影响，不利于多次重复检验。4D脊柱分析系统利用“云点”（重建的测量点）、表面性貌分析（Surface Topography）和光学曲率等数学、物理学原理，能为临床观察治疗前骨盆生物力学变化，提供可靠的客观指标[40]，且无任何电离辐射，操作简便，可反复检测而无不良伤害。希望今后能运用4D 脊柱分析系统对SIJ 错位进行分析，为临床研究SIJ 错位生物力学提供可靠的客观指标，为临床贡献可靠的客观依据。
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