安萌 孙晓燕 车成业 王大博 孙金涛
目前，世界各地区青少年近视患者日益增加，近视已经成为影响青少年身心健康的重要公共卫生问题[1]。近年，可能影响近视的环境因素包括：低水平的户外活动、近距离工作、光线昏暗、使用LED灯做作业、睡眠时间短以及生活在城市环境中等不断被发现与近视有关[2]。在我们之前的近视横向调查里也发现了可能与近视相关的一些影响因素。鉴于横向研究的不足，我们无法查找到与近视进展相关的影响因素。另外，以往的纵向研究[3-7]主要集中在近距离工作时间、近距离工作距离及户外活动时间等方面的探讨，而与户外活动和近距离工作相关行为方式方面的研究鲜见报道。悉尼近视研究（Sydney Myopia Study，SMS）[8]设计完成的一种高质量的近视流行病学调查表已被世界多个研究团队所采纳。我国学者Li等[9]进行的“安阳儿童眼科研究”（Anyang Childhood Eye Study，ACES）就采用了与SMS相似的调查表。本研究中我们亦选择与SMS相似的调查表，以期能够在较为统一的标准下，获取我国北方沿海地区青少年学生的近视进展情况，并分析近视进展与户外活动时间、近距离工作时间以及近距离工作相关行为方式的关系。现报告如下。
1.1 对象
入选标准：①3年级到8年级（年龄10～15岁）的中小学近视学生；
②等效球镜度（SE）≤-0.50 D；
③最佳矫正视力≥1.0；
④自愿接受本次调查的学生及其家长。排除标准：①眼外伤史、斜视、弱视、内眼手术史及先天性白内障、先天性青光眼等其他严重的眼科疾病；
②严重的全身疾病或精神疾病；
③不愿参与或配合随访者。
通过随机抽取的方式选取青岛市黄岛区1所小学（3～6年级）和1所中学（7年级、8年级）中各1个班级的近视学生，共320人作为研究对象。由于小学1、2年级学生认知和理解能力有限，以及初中9年级学业压力较大，面临中考，不足以配合完成本调查，故未纳入本次调查范围。于2018年1月寒假期间完成对所有入选学生裸眼远视力、电脑验光、裂隙灯显微镜检查、睫状肌麻痹验光及最佳矫正视力检查并获取基线数据。
2019年1月寒假期间再次重复上述检查并获取1年后随访数据。并于2019年1月随访时通过现场调查问卷的方式获取受检者1年内包括近距离工作时间、户外活动时间等情况的相关信息。剔除由于未能按期随访的学生及经审查调查问卷不合格者。最终获得296人（92.5%）学生完整的的验光资料及调查问卷结果。其中男150人，女146人。3年级42人，4年级50人，5年级50人，6年级48人，7年级55人，8年级51人。
本研究遵循赫尔辛基宣言并经过青岛大学附属医院伦理委员会批准（批号：20170913）。调查前就本研究目的、意义、主要检查项目、随访时间等向各学生及学生家长详细解释说明，取得学生及家长同意并签署同意协议书后进行。
1.2 分组方法
根据双亲近视情况、近距离工作距离、连续近距离工作时间、开始近距离工作时间等进行分组。根据双亲近视情况分为：双亲均无近视组、单亲近视组和双亲均近视组；
近距离工作距离分为：近距离工作距离＜30 cm组和近距离工作距离≥30 cm组；
连续近距离工作时间分为：连续近距离工作时间＜30 min组和连续近距离工作时间≥30 min组；
开始近距离工作时间分为：开始近距离工作时间≥6 岁组和开始近距离工作时间＜6 岁组。前期横向调查前已对此调查问卷可靠性进行了验证。本次调查研究所涉及主要内容包括学生近1年内近距离工作、户外活动等相关因素的信息收集，时间计算主要通过逐项累积叠加的方法计算得出。例如：每天打篮球选择1～2 h，那么我们记录为每日1.5 h；
每天跑步时间小于1 h，那么我们记录为0.5 h，每天户外活动时间即为上述时间累积。假期与周末活动统一记为周末活动时间。平均每天的活动时间=（周一至周五每天活动时间×5+周末每天活动时间×2）÷7。
1.3 检查方法
1.3.1 裸眼视力检查 采用室内灯箱式“E”型标准对数视力表灯箱，测量所有学生裸眼远视力及矫正视力。
1.3.2 裂隙灯显微镜检查 每位参与学生在家长（监护人）的陪同下由同一名眼科医师进行裂隙灯显微镜检查，并询问相关眼部病史。
1.3.3 睫状肌麻痹验光检查 采用电脑验光仪（Topcon-RM8900，日本Topcon公司）对所有学生进行屈光状态检查。即分别在小瞳孔下电脑验光检查和睫状肌麻痹散瞳后再次电脑验光，最终以睫状肌麻痹散瞳验光为准。睫状肌麻痹散瞳验光采用1%盐酸环喷托酯（比利时Alcon公司），10 min 1次，1滴/次，共滴3次，1 h后观察瞳孔直径及对光反射情况（瞳孔直径大于6 mm，对光反应消失）。如未达到上述散瞳标准，需再次补充散瞳滴眼液1～2次，直到达到上述标准后再次行电脑验光。测量3次，取其平均值。该验光仪的屈光度测量步长取0.25 D，角膜曲率步长为0.01 mm。近视进展=随访1年后睫状肌麻痹验光SE-基线睫状肌麻痹验光SE。
1.4 调查方法
1.4.1 调查问卷来源 调查问卷主要来源于SMS调查问卷[8]。经相关眼科、外语、流行病学、统计学专家翻译、整理后形成初稿，通过与受检学生代表及其监护人座谈后，适当修改调整完成。
1.4.2 调查质量控制及数据录入 此次纵向调查研究是在我们前期横向调查[10]的基础上进一步完成的。此外，考虑小学生因认知能力不足，为保证调查质量，学生版在家长指导下填写完成。所有检查项目均由课题负责人独立完成，以保证检查方法、检查结果的准确性。验光设备由设备售后厂商及本院设备科专业人员定期进行维护和校准，保证上述检查项目均由同一套检查设备进行。每日检查结束后由数据管理员和课题负责人审核检查，发现错误及时更正。
所有数据及信息采集完成后，招募培训2名在校大学生采用EpiData 3.0软件进行数据录入。并对数据进行清洗、逻辑检查及数据库合并等整理程序后，形成一个完整的总数据库。每日由课题负责人核查数据录入情况，并翻阅原始资料进行核实，以确保输入数据准确无误。最终以Excel表格形式导出数据。
1.5 统计学方法
纵向调查研究。应用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。各年级近视进展比较采用配对t检验进行分析，并通过协方差分析比较所有年级近视进展的总体差异，然后再两两比较各年级近视进展情况。近视进展与相关影响因素分析采用Logistic回归分析进行单因素和多因素分析，同时得到其比值比（Odds ratio，OR）和95%的可信区间（Confidential interval，CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 随访1年近视进展情况
入选学生近视基线SE为（-2.29±1.16）D，1年后SE为（-2.85±1.34）D，总体SE增长（-0.56±0.62）D（t=7.71,P＜0.001）。采用协方差分析，校正基线SE后，发现各年级近视进展量的总体差异有统计学意义（F=8.24,P=0.003），进一步两两比较显示6年级学生的近视进展最快（P＜0.001）。见表1。
2.2 男、女生近视进展情况比较
入选学生中，男生近视基线SE为（-2.23±1.08）D，随访1年后SE为（-2.81±1.16）D；
女生近视基线SE为（-2.35±1.28）D，随访1年后SE为（-2.89±1.39）D。男、女生近视基线SE差异无统计学意义（t=0.87,P=0.384）；
随访1 年后男、女生近视SE差异无统计学意义（t=0.54,P=0.591）。通过协方差分析发现各年级男、女生近视SE变化差异无统计学意义（F=6.32,P=0.582）。见表2。
2.3 近距离工作与户外活动时间情况
不同年级的中小学生1周平均近距离工作时间和1周平均户外活动时间总体差异均有统计学意义（F=2.99,P=0.012;F=2.29,P=0.046）；
分别组内两两比较后发现，8 年级的学生1 周平均近距离工作时间最多（P＜0.001），而1 周平均户外活动时间则最少（P＜0.001）。见表3。
2.4 各年级学生双亲近视分布情况
双亲均近视的比例最高，其次为单亲近视，双亲均无近视的比例最低，差异有统计学意义（χ2=27.92,P＜0.001）。见表4。
2.5 近视进展的相关影响因素分析
以1年随访SE变化作为应变量，将年龄、性别、父母近视情况、近距离工作距离、平均每天近距离工作和户外活动时间、连续近距离工作时间等分别进行单因素相关分析。结果显示近视进展与双亲近视（OR=1.68,95%CI: 1.22～2.13,P=0.042）、近距离工作距离＜30 cm（OR=1.23,95%CI: 1.02～1.59,P＜0.001）、连续近距离工作时间≥30 min（OR=1.34,95%CI:1.02～1.61,P=0.021）有相关性；
与年龄（OR=1.02,95%CI: 0.72～1.13,P=0.243）、性别（OR=1.14,95%CI: 0.78～1.51,P=0.321）、单亲近视（OR=1.21,95%CI: 0.56～1.74,P=0.342）、开始近距离工作时间＜6岁（OR=1.23,95%CI: 0.52～1.64,P=0.456）、平均每天近距离工作时间（OR=1.36,95%CI: 0.52～1.64,P=0.567）、平均每天户外活动时间（OR=0.74,95%CI: 0.34～1.16,P=0.536）均无相关性。进一步将单因素分析有相关性的因素放入多元回归模型分析，发现近视进展仅与连续近距离工作时间≥30 min（OR=1.28,95%CI: 1.08～1.68,P=0.042）有相关性。见表5。
表1.各年级学生近视进展比较Table 1.Comparison of myopia progress in different grades
表2.男、女生近视进展情况比较Table 2.Comparison of myopia progress between boys and girls
从光学的角度可以很好地解释眼球的各种光学元件所起的作用，即眼轴生长是近视进展的主要原因。控制眼轴的生长是控制近视进展的最重要手段[11-12]。众所周知，高度近视容易导致视网膜脱离、视网膜新生血管、白内障和青光眼等多种并发症，最终导致严重的视力障碍[13-14]。早期预防近视的发生和采取合理的方法控制近视的发展对预防高度近视至关重要[15]。
Pärssinen等[16]研究发现，在匹配了年龄和屈光度的芬兰和新加坡近视患儿，近视进展速度是不同的，而且近视出现的越早，近视进展的速度越快。新加坡近视危险因素队列研究（SCORM）发现，7～9岁青少年的近视年增长率分别为-0.80、-0.66、-0.57 D[17]。2021年公布的近视白皮书中详细介绍了近视演变遵循的规律：即早期没有近视，学生时期近视发生并逐渐进展，最后近视稳定的规律[18]。经过至少6年的随访，近视矫正评估试验（COMET）[19]发现近视减慢的平均年龄为11.95 岁，近视稳定的平均年龄为15.61岁。此外，他们发现非裔美国人的近视稳定时间最早，近视度数最低。本研究中，经过1 年的随访，各年级组的近视都有明显的进展，平均增加了-0.56 D；
各年级近视进展速度呈现“先快后慢”的规律，其中6年级学生的近视进展最快；
但年龄并不是近视进展的危险因素。这提示我们，与欧美其他族裔青少年相比，中国汉族青少年近视确实发生的更早，发展得更快。13岁可能是中国汉族青少年近视进展的一个转折点，而近视的稳定年龄应该在15 岁以上。显然，造成这些差别的原因不能仅由遗传因素就可以解释，生活、学习等环境因素也可能占据着重要的作用。
目前，性别在近视进展中的不同作用仍存在争议。一项针对4～17岁法国青少年的长达6年的纵向研究表明，女孩的近视进展更快[20]。COMET[19]中发现：男孩的近视进展每年比女孩慢约0.16 D；
如果性别在近视中起作用，它们会发生在近视的早期，并且不会持续很长时间。有学者解释说，这可能与女孩发育较快、较早、眼球发育相对较快、对环境因素的敏感性，以及女孩比较安静、好学、户外运动较少有关[21]。本研究中，我们没有发现男、女生近视进展速度不同。通过与其他相关研究选取的近视样本进行比较，本研究选取的近视青少年的年龄相对偏大（10～15岁），可能是造成这种差别的原因。
与我们之前的横断面研究结果[10]相似，近视中、小学生中双亲均近视的比例仍然最高，单亲次之，双亲均无近视的比例最低。不同的是，在横断面研究中单亲近视与近视患病率之间无相关性，但双亲均近视与近视患病率之间存在正相关关系，而在本次的纵向研究中近视的进展与单亲近视和双亲均近视之间均无相关性。目前，我们对近视的共识是：近视是遗传和环境共同作用的结果。或许可以这样假设：父母近视对孩子的影响可能只发生在近视的初期，或较小的年龄，而随着年龄的增长，近视度数的加深，影响就不那么明显了。
表3.各年级学生1周近距离工作时间和户外活动时间情况Table 3.Near work and outdoor activities time in different grades in one week
表4.各年级学生双亲近视分布情况Table 4.Distribution of parental myopia in different grades
表5.近视进展的相关影响因素分析Table 5.Associations between myopia progress and possible risk factors
本研究对近距离工作和户外活动时间的研究结果与Li等[9]报道的结果一致。1 项荟萃分析报告显示，每周在户外每多花1 h，近视的概率就会降低2%[22]。在广州进行的1项为期3年的前瞻性研究发现，每个上学日增加40 min的户外活动课可以有效降低近视的发生率（30.4%vs.39.5%）；
然而，他们并未发现此类干预措施可以减少近视的增长[23]。其他研究表明，预防近视可能需要每周在户外度过10～14 h的阈值[24-25]。在我们之前的横断面研究[10]中，户外活动时间是近视的独立保护因素。然而，在本研究中，我们并未发现近视的进展与户外活动时间有关。分析原因，我们认为或许户外活动可能只能延缓近视的发生，而对控制近视的进展并没有什么影响；
又或者户外活动对已经近视的青少年的保护作用需要达到一个更高的阈值。而在我国，受学习压力等的影响，青少年的户外活动时间远未达到这一阈值。此外，通过对近距离工作相关行为方式进行分类，我们发现近距离工作时间、近距离工作距离和开始近距离工作年龄并不会影响近视的进展，但连续近距离工作时间≥30 min却是近视进展的危险因素。据此，在青少年近视进展过程中，近距离工作的强度可能比近距离工作时间发挥着更为重要的作用。
综上，本研究中所有受检者随访1年后近视SE增长（-0.56±0.62）D。各年级近视进展速度呈先快后慢的规律，其中6年级（13岁）可能是近视进展速度变慢的一个转折点。而连续性近距离工作时间是影响近视进展的重要危险因素。这些结果展示了本地区青少年近视进展的特点，同时阐明了养成良好的用眼习惯、减少近距离工作的强度可能对青少年近视防控具有重要意义。
利益冲突申明本研究无任何利益冲突
作者贡献声明安萌：收集数据；
参与数据统计及资料的分析和解释；
撰写论文；
根据编辑部的修改意见进行修改。孙晓燕、车成业：收集数据；
参与数据资料的整理、统计。王大博：参与选题、设计、资料的分析和解释。孙金涛：进行选题、设计、统筹、资料的分析和解释；
修改论文中关键性结果、结论；
根据编辑部的修改意见进行核修