欧秋彤 叶刚
1暨南大学附属第一医院消化内科，广州 510630
食管结核是一种较为罕见的疾病，是结核分枝杆菌感染所致的一种食管炎性肉芽肿性病变［1］，病死率占结核病死患者的0.04%～0.20%［2-3］，继发性食管结核最常见的症状有吞咽困难、体质量减轻和胸骨后疼痛［4-5］，可出现食管肿物、食管溃疡、食管瘘等并发症［6］，严重时可导致死亡。临床主要通过结合临床症状、影像结果、病理结果及治疗等多种手段综合得到最终诊断。
患者，67岁，老年女性，因“胸背痛半年，呛咳伴吞咽困难1个月”就诊。患者自诉半年前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈间断性发作，1个月前患者出现呛咳、声嘶，伴吞咽困难，无腹胀腹痛，无潮热盗汗，无发热咯血等不适，体质量半年内下降5 kg，既往否认慢性病病史，否认肝炎、结核接触史。既往外院行胸部CT提示食管肿物不排除食管恶性肿瘤，治疗效果不佳，遂为进一步诊治遂至暨南大学附属第一医院住院治疗。入院查体未见明显异常。
入院后予完善相关检查：超敏C反应蛋白8.42 mg∕L，血沉104 mm∕h；
结核菌素试验提示（++），结核杆菌抗体阴性，结核感染T淋巴细胞检测（-）。其余血常规、生化、凝血、病毒全体未见明显异常。胸部CT见纵隔食管左侧旁见一肿物，肿物密度不均，大小约4.0 cm×2.0 cm×4.0 cm，包绕主动脉弓，侵犯食管中段，食管变窄，不排除食管源性肿瘤。同时，双上肺散在病灶，呈斑片状实变、小叶中心结节和树芽样外观，符合继发性肺结核。完善胃镜：距离门齿25.0 cm见中央息肉样增生，表面破溃，最大径1.0 cm。胃镜活检结果：镜下见符合慢性肉芽肿性炎，糖原染色（PAS）、抗酸染色及六胺银均阴性。超声内镜：食管左侧壁见均质低回声占位，切面大小约13.6 cm×6.8 cm，管壁未见肿瘤破坏断裂征象。超声内镜下活检结果：镜下见多量中性粒细胞和小片类上皮细胞。特殊染色：抗酸染色（+），PAS、过碘酸六胺银染色（PASM）、银染色（Ag）均阴性。结论：符合结核。综合患者症状及检查结果，最终诊断为继发性食管结核合并食管瘘、纵隔结核性淋巴结炎及继发性肺结核。
患者因食管结核进展侵犯食管表面导致食管破溃、食管瘘，出现呛咳、吞咽困难，予置入鼻空肠管以防食管瘘进一步加重，同时行积极抗结核治疗。经过3个月积极抗结核治疗，患者症状明显改善，复查胃镜可见表面光滑，食管瘘愈合，目前已拔出鼻空肠管恢复饮食，继续抗结核治疗中。
食管结核是一种较为罕见的疾病，食管结核约占胃肠道结核病例的0.3%［7］，临床上易被误诊为食管癌［8-9］。食管结核在组织病理学分型主要分为溃疡型和增殖型；
溃疡型可浸润至食管黏膜下层，甚至浅肌层，随着病程进展，肉芽组织出现干酪样坏死、破溃，形成溃疡，严重时导致食管瘘；
增殖型多表现为黏膜下隆起，主要为肉芽和纤维组织增生形成。
食管结核发病机制可分为：⑴吞咽结核痰导致食管黏膜感染；
⑵喉和咽部病变的连续延伸；
⑶从纵隔、肺门淋巴结或椎骨等邻近器官延伸导致；
⑷逆行淋巴扩散；
⑸全身播散性粟粒性结核过程中的血源性感染［10］。食管结核大多数继发于邻近的干酪样纵隔或肺门淋巴结的直接延伸［6，11］。食管结核发病机制不同，侵袭部位也可有所不同，食管的上1∕3大多由结核性咽炎或喉炎直接延伸所致［10］，受累部位食管的中间1∕3多见于肺部延伸，也是食管结核常发生部位［12-13］。
回顾该病例，患者以胸背部疼痛为首发症状，胸背部疼痛是食管结核常见症状之一［14-15］，但也需警惕心源性胸痛，需完善心电图、心肌酶等检查排除心源性疾病。根据患者胸部CT，可见纵隔结核性淋巴炎典型CT表现——不均质软组织团块影，中心低密度和周围周边强化［16］。同时双肺病变提示继发性肺结核，根据食管结核的发病机制，患者的食管结核可能继发于MTL和（或）继发性肺结核，食管结核常继发MTL［17］。患者始发症状表现为胸背部疼痛，因症状缺乏特异性，食管结核常被忽视或误诊［15］。因此，胸背部疼痛的患者也需警惕食管结核的可能，必要时建议完善消化内镜检查。
本病例与其他食管结核病例报道相同之处在于食管结核的临床症状缺乏特异性，主要表现为胸背部疼痛、吞咽困难、食管异物感等不适，但不同之处在于本病例通过讲述患者从开始怀疑食管肿瘤到最终诊断食管结核的诊治过程，通过期间完善的相关影像结果及病理结果来讲述食管结核诊断过程可能出现误诊的结果，例如：患者诊断继发性食管结核明确，但结核感染T淋巴细胞检测（T-SPOT）结果却是阴性。通过查阅相关研究得到，虽然T-SPOT［18］对诊断存在结核分枝杆菌感染具有相对较高的灵敏度和特异度，分别为93.3%和96.6%，但仍有漏诊率，约6.7%［19］，所以T-SPOT阴性不能完全排除结核病的可能。又如本例患者内镜下活检结果：抗酸染色阴性。与结核病理结果相反。通过查阅相关研究示，对于食管诊断病变、实现组织病理学活检和分离生物体的诊断，内窥镜检查［11，20］及超声内镜下活检具有重要价值，但内窥镜下活检的灵敏度不高，内镜下活检组织学中经典肉芽肿仅见于50%的病例，抗酸杆菌仅见于不到25%的病例［21］，内镜黏膜活检的灵敏度仅为22%［22］。因此，多次内镜下多处进行活检更能提高准确性。另外，经食管超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）准确率更高，EUS-FNA的总诊断率为93%，灵敏度为71%，特异度为100%，阳性预测值为100%，故EUS-FNA可明显提高诊断的准确性，对于诊断食管或纵隔病变有更高参考价值［23］。
本病例局限在于未对患者进行多次、多机构的T-SPOT检测及内镜下多次、多处活检。
结核病的发病率虽已减少，但仍需警惕结核病的发生［24］。食管结核在临床上十分少见，而且临床症状缺乏特异性，因此常被误诊，导致疾病继续进展，出现一系列并发症，严重时可导致死亡。
通过本病例讲述患者因食管结核误诊导致食管瘘及从误诊到最终诊断食管结核的诊治过程来加强临床医师对食管结核的了解，尽量做到尽早诊断，尽早治疗。结核病的诊断除病原学确诊外，还需要结合临床表现、实验室检查、影像学结果进行综合判断［25］。因此，建议多次检测T-SPOT、内镜下多处活检、超声内镜下精准活检等多种手段避免漏诊。当患者仍无法明确诊断时，可行诊断性抗结核治疗［15，20］，一方面既可诊断食管结核，另一方面也可尽早治疗，避免疾病继续进展，诱发严重并发症。
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