路静 周明建 杨亦欣
患者欺凌是指从事医护行业的工作者受到患者方低质量的人际对待，是顾客欺凌这一概念在医护服务行业的具体化，通常表现为态度恶劣或言语攻击，其强度是低于身体暴力的。依据资源保存理论，频繁的患者欺凌会使护士处于资源损失或耗竭的状态，资源难以及时得到恢复，就会引发护士产生消极的工作态度与行为。职业承诺就是一种工作态度，是指个体对所从事职业的认可以及对职业的情感依赖而形成的不愿意更改职业的忠诚程度，是个体与所从事的职业签署的“心理契约”。我国护士总量短缺，护士人才流失严重，护士的职业承诺严重影响着护士的离职意愿以及护理团队的稳定性，因此，探究患者欺凌对护士职业承诺的影响具有重要意义。护士在工作中需要消耗大量的生理、心理资源以满足患者及其家属的各种需求，而患者欺凌行为的发生会使护士感到付出没有得到回报，这种不平衡感会使护士对护理职业产生失望感，大大降低其工作积极性以及对职业的情感依恋，因而降低其职业承诺，产生换一份职业的冲动。综上，本研究提出假设1 (H1)：患者欺凌对护士职业承诺具有显著的负向影响。
社会地位感知是指个体受社会尊重程度以及内在社会地位认同的心理感受，可视为员工的一种心理资源，而当护士遭遇患者欺凌时，患者粗鲁而轻蔑的行为向护士们强调他们是处在“低于”患者方的地位上。依据资源保存理论，患者欺凌作为护士的一种强压力源，会加速其资源损失或耗竭，显著降低其自尊、自我价值感等心理资源，即护士感觉自己不受社会尊重且自己所从事职业的价值不被社会认可，因此，频繁遭遇患者欺凌会显著降低护士社会地位感知。Kusluvan等发现当员工感知到工作给自己带来的社会地位较低时，其对所从事职业的发展前景感知较差，进而会降低其职业承诺。因此，为进一步探索患者欺凌对护士职业承诺的内在作用机制，本研究将护士的社会地位感知作为中介变量纳入患者欺凌的研究框架，并提出假设2 (H2)：社会地位感知在患者欺凌与护士职业承诺的关系之间起中介作用。
Smith等将工作满意度分为5个维度，即对工作本身、领导、同事、薪酬、晋升的满意度。按照Hobfoll的定义，资源是指个体认为对其有价值的事物或者可以帮助其获得有价值事物的途径，所以金钱、职位、与领导和同事的关系等皆是个体的资源。依据资源保存理论，当面对患者欺凌时，若护士拥有的资源禀赋（储备）越多，其资源损失的可能性就越小。因此，护士对自己的工作本身、领导、同事、薪酬、晋升越感到满意，其拥有的资源禀赋就越多，就越能缓解患者欺凌对护士社会地位感知等心理资源的消极影响，进而减弱患者欺凌对其职业承诺的消极影响。基于此，本研究将工作满意度的各个维度作为调节变量，探究其在患者欺凌与护士社会地位感知之间的调节作用，并提出假设3 (H3)：工作满意度各个维度对于患者欺凌与护士社会地位感知之间的负向关系具有调节作用。
本文的研究模型如图1所示。
图1 研究模型
1.1 研究对象
2019年9月至2020年1月，在得到医院管理层和护理部允许的前提下，我们对山西省5家综合型医院的全体注册护士进行了线上问卷调查。实习护士、规培生、未取得护士执业资格者都得到通知，不需要填写调查问卷。由于全部数据均来自护士的自我报告，为了降低共同方法偏差带来的潜在影响，我们分3轮发放调查问卷，每轮间隔2个月，分别为2019年9月、2019年11月和2020年1月。第1轮问卷，我们采集了护士的基本资料，自变量为患者欺凌，调节变量为工作满意度；
第2轮我们采集了中介变量：社会地位感知；
第3轮我们采集了因变量：职业承诺。每轮问卷中我们均让护士报告了自己的手机尾号最后4位和身份证号码最后4位。我们将合并后的8位代码作为每名护士的唯一身份代码。3轮调查，我们分别回收问卷1 226份，1 205份和1 198份。基于护士的8位身份代码，我们将3轮调查问卷进行前后匹配，最终获得3轮完整有效问卷1027份，分别占3轮回收问卷的83.77%、85.23%和85.72%。
1.2 工具
1.2.1 患者欺凌量表
该量表改编自Wang等的研究，共包含9个题项，比如“患者、家属或探视者对你发泄他们的坏情绪”“对你使用激进的语言”“在你服务的整个过程中与你争吵”等。该量表采用李克特7级评分法对被测者过去2个月发生患者欺凌的频率进行评价：1=从不，2=很少，3=有时，4=一般，5=经常，6=频繁，7=总是。得分越高，说明护士遭遇的患者欺凌越频繁。在本研究中，该量表的Cronbach" s α系数为0.987，表明该量表具有良好的信度。
1.2.2 社会地位感知量表
该量表来源于Wan等的研究，我们对4个正向题项进行完善使之符合本研究的测试环境，比如“护士工作是一个受人尊敬的职业”“护士工作在我们社会是一个重要的工作”等。该量表使用李克特7级评分法进行测量，1 ～ 7级表示认同程度从“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，说明护士的社会地位感知越高。在本研究中，该量表的Cronbach" s α系数为0.911，表明该量表具有良好的信度。
1.2.3 职业承诺量表
该量表来自Blau的研究，共包含5个题项，比如“毫无疑问，现在的工作就是我需要的职业”“如果可以另选一个其他的职业并且拿差不多的钱，我可能会选择接受新职业”等。该量表使用李克特7级评分法进行测量，1 ～ 7级表示认同程度从“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，说明护士的职业承诺越高。在本研究中，该量表的Cronbach"s α系数为0.740，表明该量表具有良好的信度。
1.2.4 工作满意度量表
依据Smith等编制的工作描述指标量表以及Tsui等提出的工作满意度指标量表，本文将工作满意度分为5个维度，即工作本身满意度、领导满意度、同事满意度、薪酬满意度和晋升满意度，每1个维度视为1个变量，每个变量含有1个题项，分别为“我对我所从事的工作本身非常满意”“我对我的领导非常满意”“我对我的同事非常满意”“我对我得到的薪酬非常满意”“我对得到的晋升机会非常满意”。该量表使用李克特7级评分法进行测量，1 ～ 7级表示认同程度从“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，说明护士在这个维度上的满意度越高。
1.3 数据处理
本研究收集有效问卷共1 027份，采用SPSS软件进行数据处理与统计分析，包括对变量量表进行信度分析，对各个变量进行描述性统计分析、相关性分析，并且采用层次回归分析检验变量的主效应、中介效应以及调节效应，以＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 调查对象基本情况
本研究最终共获得1 027份有效样本，样本结构呈现以下特征：在性别方面，被测者以女性为主，女性样本占样本量的99.6%，男性样本仅占0.4%；
在年龄方面，被测者年龄在21岁以下的占0.1%，21 ～ 30岁之间的占35.6%，31 ～ 40岁之间的占50%，41 ～ 50岁之间的占13.1%，年龄在50岁以上的占1.2%；
在教育程度方面，0.2%的被测者为高中以下学历，1.2%为高中或中专学历，22.8%为大专学历，75.6%为本科学历，0.2%为研究生学历。此外，医院1的数据占40.7%，医院2的数据占7.9%，医院3的数据占30.7%，医院4的数据占7.6%，医院5的数据占13.1%。具体情况见表1。
表1 有效护士样本的基本情况表(n=1027)
2.2 相关性分析
描述性统计与相关性分析的结果见表2。表明患者欺凌与护士职业承诺、社会地位感知之间呈显著负相关；
社会地位感知与职业承诺之间呈显著正相关；
护士对工作本身的满意度、领导满意度、同事满意度、薪酬满意度和晋升满意度都与社会地位感知显著正相关。
表2 描述性统计与相关系数矩阵(n=1027)
2.3 患者欺凌对护士职业承诺的直接效应检验
采用SPSS软件，我们将控制变量即性别、年龄、教育程度引入回归模型中（模型3），再将自变量患者欺凌放入回归模型中（模型4），因变量设为职业承诺，进行回归分析。由表3的模型4可知，患者欺凌对护士职业承诺具有显著的负向影响(=-0.083,＜0.01)，因此，假设1得到支持。
表3 中介效应回归结果分析(n=1027)
2.4 社会地位感知在患者欺凌与护士职业承诺之间的中介效应检验
采用SPSS软件，我们将控制变量即性别、年龄、教育程度与自变量患者欺凌依次引入回归模型（模型1和模型2），因变量设为社会地位感知；
之后再将中介变量社会地位感知放入回归模型（模型5）中，因变量设为职业承诺，运行回归分析后可以得到中介效应的回归结果，见表3。依据Baron等对中介作用的判定条件来对中介效应的验证结果进行分析。
（1）自变量显著影响因变量：前面已经验证了患者欺凌对护士职业承诺具有显著的负向影响，因此该条件满足。
（2）自变量显著影响中介变量：由表3的模型2可知，患者欺凌对护士社会地位感知具有显著的负向影响 (=-0.305,＜0.001)，该条件也满足。
（3）中介变量显著影响因变量：由表3模型5可知，社会地位感知对护士职业承诺具有显著的正向影响 (=0.400,＜0.001)，该条件也满足。
同时，模型5也显示，在加入社会地位感知后，患者欺凌对护士职业承诺的影响不再显著(=0.039,＞0.05)。
综合(1) ～ (3)的分析，可以得出社会地位感知在患者欺凌与护士职业承诺之间起到完全中介作用，假设2得到支持。
为了进一步验证中介效应的数值，我们使用SPSS中的PROCESS插件进行检验。我们选择模型4，设定95%的置信区间，Bootstrap设定为5 000次。结果见表4：社会地位感知的中介效应95%置信区间为[-0.156 1, -0.091 5]，不包括0，说明中介效应显著，中介效应值为-0.122 0。在对社会地位感知进行控制之后，患者欺凌对护士职业承诺的直接影响为0.039 4，95%置信区间为[-0.008 2, 0.086 9]，包括0，说明直接效应不显著。因此，进一步证明，社会地位感知在患者欺凌与护士职业承诺之间起到完全中介作用。
表4 总效用、直接效应与间接效应分解
2.5 工作满意度各维度在患者欺凌与护士社会地位感知之间的调节效应检验
在进行层次回归分析时，首先将控制变量放入回归模型（模型1）中，其次将标准化后的自变量患者欺凌与调节变量[工作本身满意度（模型2）或领导满意度（模型4）或同事满意度（模型6）或薪酬满意度（模型8）或晋升满意度（模型10）]放入回归模型中，之后将患者欺凌与调节变量的乘积项引入回归模型中（得到模型3、模型5、模型7、模型9和模型11），最后因变量设为社会地位感知，运行得到调节效应的回归结果见表5。由表5的模型9可知，患者欺凌与薪酬满意度的乘积项对护士社会地位感知具有显著的影响 (=0.072,＜0.01)且变化显著(Δ=0.005,＜0.01)，证明薪酬满意度的调节效应是存在的；
由模型11可知，患者欺凌与晋升满意度的乘积项对护士社会地位感知具有显著的影响 (=0.075,＜0.01)且变化显著 (Δ=0.005,＜0.01)，证明晋升满意度的调节效应是存在的；
而工作本身满意度、领导满意度和同事满意度都无法调节患者欺凌与护士社会地位感知之间的关系。
表5 调节效应回归结果分析(n=1 027)
同时，我们利用SPSS中的PROCESS插件对调节效应进行进一步检验。我们选择模型1，设定95%的置信区间，Bootstrap设定为5 000次，结果表明：薪酬满意度调节效应的95%置信区间为[0.010 8,0.078 4]，不包括0，说明薪酬满意度对患者欺凌与护士社会地位感知之间关系的调节效应显著；
晋升满意度调节效应的95%置信区间为[0.014 1, 0.083 9]，也不包括0，说明晋升满意度对患者欺凌与护士社会地位感知之间关系的调节效应显著。
为更直观地看出薪酬满意度和晋升满意度对患者欺凌与护士社会地位感知之间负向关系的调节作用，本文绘制了调节效应图，见图2、图3。从图2、图3中可以看出，当护士薪酬满意度和晋升满意度较低时，作用效果直线较陡，这说明此时患者欺凌对护士社会地位感知的负面影响较强；
而当护士薪酬满意度和晋升满意度较高时，作用效果直线较缓，这说明此时患者欺凌对护士社会地位感知的负向影响减弱。
图2 薪酬满意度在患者欺凌与社会地位感知之间的调节效应
图3 晋升满意度在患者欺凌与社会地位感知之间的调节效应
3.1 患者欺凌的现状
护士每天与其护理的患者及其家属、探视者进行频繁地接触与交流，因而护士有较多遭遇患者欺凌的可能性。国内外已有研究表明，医护人员遭遇患者欺凌的概率较高。McKenna等发现，1/3的护士报告曾遭受病人的心理攻击；
还有研究通过在美国线上社交平台发布问卷调查，发现在1年内医护人员言语欺凌的目击率为84.1%，身体欺凌的目击率为71.9%，并且护士比其他医护人员目击更多的患者欺凌；
Zhang等通过对来自中国东部、北部、中部等7个地理区域的3 000多名护士进行调查，发现63.65%遭受过患者方非身体暴力的欺凌。本研究中，护士们患者欺凌量表的得分均值为(2.44±1.29)，与周雪等测量的得分(2.94±0.63)相比，均值略低一些，但波动性（标准差）大一些。总体说明，虽然护士们普遍会遭遇患者欺凌，但总体程度并不严重，且人与人之间的差异较大。
3.2 患者欺凌对护士职业承诺的影响
患者欺凌的发生使护士人身与情感的安全受到威胁，无法与患者或患者家属及探视者建立良好的人际关系，导致社交需求无法满足，另外，患者欺凌也使得护士的尊重需求无法满足，严重阻碍了护士在工作中实现目标与抱负，影响其自我实现的需求，促使护士感觉从事医护服务的职业无法获得足够的资源以满足个人需求，因而大大降低了护士的工作积极性以及对职业的满意感，从而减少对职业的认同与承诺。Estryn-Behar等研究发现，接触过患者不良对待的护士拥有更高的倦怠感，并且报告离开护理职业的比例更高。本研究通过实证检验证实了强度低于身体暴力的患者欺凌对护士的职业承诺具有显著的负向影响。该结果警示医院管理者为避免人才流失，保证护理团队的稳定，应该加强对患者欺凌这一微暴力行为的关注。一方面，制定合理的制度来约束患者方不合理行为，从源头上减少患者欺凌的发生；
另一方面，开展相关培训，帮助护士更好地排解患者欺凌带来的不满及心理压力。
3.3 社会地位感知在患者欺凌与护士职业承诺之间的中介作用
社会地位感知可视为员工的一种心理资源，由个体资源占有的情况决定，不仅个体的教育水平、经济情况和家庭背景等外在资源能够影响个体的社会地位感知，而且个体内在的自尊、满意感、控制权等心理资源也能影响个体的社会地位感知。当遭遇患者欺凌时，护士的自尊、满意感、自我价值感等心理资源都会受到损害，自然会感觉自己的工作或职业不受人尊敬、缺少价值感，即社会地位感知低下。本研究通过实证研究发现，社会地位感知完全中介了患者欺凌对护士职业承诺的影响，也就是说患者欺凌通过引发护士社会地位感知的降低进而对其职业承诺产生消极影响。因此，本文建议医院对内要帮助经常遭遇患者欺凌的护士们更好地理解护理服务工作的意义，诚恳地向护士说明其工作巨大的社会价值，满足护士的职业成就感与自豪感等社会心理需求，从而改善护士因遭遇患者欺凌而导致社会地位感知等心理资源的匮乏；
医院对外要增加护理服务职业价值的宣传，在社会层面营造患者方与护士相互尊重的服务环境，这在一定程度上能够改善护士的社会地位感知。
3.4 薪酬满意度和晋升满意度在患者欺凌与护士社会地位感知之间的调节作用
工作满意度是员工对工作及工作经历满意程度的一种主观判断，是员工在工作中处于愉悦或积极的情感状态的程度。参照Smith等以及Tsui等对工作满意度的研究，可将工作满意度分为5个维度，即工作本身满意度、领导满意度、同事满意度、薪酬满意度和晋升满意度。本研究中，护士工作满意度5个维度的均值分别为：工作本身满意度(4.85±1.31)，领导满意度(5.05±1.31)，同事满意度(5.09±1.21)，薪酬满意度(4.21±1.52)，晋升满意度(4.36±1.47)。这说明，在工作满意度的5个维度中，护士们对同事和领导的满意度最高，对工作本身的满意度居中，对薪酬和晋升的满意度居后。而我们的回归分析结果恰恰发现，护士的薪酬满意度和晋升满意度能够有效缓解患者欺凌对护士社会地位感知的负向影响，而护士的工作本身满意度、领导满意度和同事满意度无法显著调节患者欺凌对护士社会地位感知的负向影响。也就是说，当护士对职业的薪酬和晋升机会感到不满时，患者欺凌对护士社会地位感知的消极影响增强，进而加速职业承诺的降低；
当护士对职业的薪酬和晋升机会感到满意时，即使遭遇患者欺凌，也不会显著降低其社会地位感知，进而抑制了职业承诺的降低。因此，为保障护士对护理职业的认可度和忠诚度，建议适当提高护士的薪酬水平及增加晋升机会，使护士对其满意度提高，弥补护士因遭遇患者欺凌而引起各种资源的消耗，从而缓解患者欺凌对护士造成的消极影响。