洪丽丽 杨 雪 汪微微
米亚非浙江省台州医院心血管内科，浙江台州 317000
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见的心内科危重症之一，多因冠状动脉粥样斑块破裂导致血栓形成，从而引起急性持续性心肌血氧不足，引起心肌坏死，病死率较高。早期血管开通主要包括经皮冠状动脉介入、溶栓治疗；
目前在AMI 患者中有较高应用率，效果明显，但术中、术后风险性较大，会明显增加患者的心肌损伤、心力衰竭或支架再狭窄等不良心血管事件的发生率。近年来研究发现，血管内皮损伤是引发AMI 患者心血管损伤及不良心血管事件的重要因素。研究已证实，运动训练能明显改善早期血管开通治疗AMI 患者的预后，降低病死率，其中常用的运动方法是有氧运动和抗阻运动，但两者联合应用于早期血管开通AMI 患者的疗效及对血管内皮功能保护作用的国内报道较少。本研究旨在探讨有氧联合抗阻运动对早期血管开通AMI 患者血管内皮功能的保护作用，现报道如下。
1.1 一般资料
前瞻性选取2018 年7 月至2020 年5 月于浙江省台州医院心血管内科住院行早期血管开通治疗AMI 患者130 例，采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组，每组各65 例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①筛选患者临床检查后，各项指征与《心肌梗死第三次全球统一定义》中“AMI”诊断标准相符，并行急诊冠状动脉造影确诊，且具有经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）术或溶栓治疗指征；
②术后患者神志清楚，生命体征稳定。排除标准：①以往有心肺手术史或其他心血管疾病；
②术后生命体征不稳或神志不清。本研究经浙江省台州医院伦理委员会批准（伦理审批号：K20190722），纳入患者或家属均签署知情同意书。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 治疗方法
对照组患者出院后予有氧运动锻炼，选择上下楼梯或快走等有氧运动，30～60min/次，3 次/周。运动强度根据心肺功能运动试验测定峰值氧耗确定，从峰值氧耗量的50%逐渐增至70%，连续12 周。
干预组患者出院后在对照组基础上予抗阻运动。选取腹部肌群、上下肢肌群、腰背部肌群作为目标肌群，采用弹力带或哑铃运动方式进行站立下蹲及双臂上举，强度由50%左右最大负荷重量逐渐增加至60%，（18～22）次×5 组，2 次/周，逐渐增加运动强度及运动时间，连续12 周。
1.3 观察指标
观察两组患者治疗前后的运动耐力[6min 步行距离（6min walking distance，6MWD）]和血管内皮功能指标[血清内皮素（endothelin–1，ET–1）和一氧化氮（nitric oxide，NO）]指标变化，并比较治疗期间的主要不良心血管事件。
1.3.1 6MWD 评估 是指患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min 的步行距离。
1.3.2 血清ET–1 和NO 指标评估 采集患者空腹外周静脉血5～10ml，低温离心分离出血清并分装，冻于–70℃冰箱待检。采用双抗体夹心酶联免疫法检测血清ET–1，采用比色法检测血清NO 指标，试剂盒由上海逸星生物科技有限公司提供。
1.3.3 主要不良心血管事件 包括再发心绞痛、再梗死、心力衰竭及心源性猝死等。
1.4 统计学方法
2.1 两组患者治疗前后的6MWD 比较
治疗前，两组患者的6MWD 比较，差异无统计学意义（＞0.05）；
治疗后，两组患者的6MWD 较治疗前明显上升，且干预组上升幅度较对照组明显，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。
表2 两组患者治疗前后的6MWD 比较（，m）
2.2 两组患者治疗前后的血清ET–1、NO 比较
治疗前，两组患者的血清ET–1、NO 比较，差异均无统计学意义（＞0.05）。治疗后，两组患者的血清ET–1 指标较前明显下降，血清NO 指标较前明显上升，且干预组变化幅度较对照组更明显，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。
表3 两组患者治疗前后的血清ET–1、NO 比较（）
2.3 两组患者的不良心血管事件比较
干预组患者的不良心血管事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表4。
表4 两组患者的不良心血管事件比较[n（%）]
近年来，随着人口老龄化及生活方式的改变，AMI 的发生率逐渐呈现出递增状态。早期血管开通作为AMI 治疗的首选措施，能明显改善机体心肌血流灌注量，促进冠状动脉血流短时间内恢复。虽然早期血管开通治疗可有效帮助心肌恢复血流灌注，短期疗效较肯定，能缓解患者的临床症状，但患者术后不良心血管事件发生风险较高，严重威胁患者的生命安全。临床调查发现，发生术后不良心血管事件的根本原因在于对患者心肌梗死的病因未能有效解决，在患者血管内皮方面造成的损伤相对较大。ET–1 和NO 分别为血管内皮细胞分泌的重要的血管收缩和舒张因子，在血管功能正常发挥中，上述指标作用明显，在AMI 患者发病中起重要作用。因此，保护并修复患者血管内皮功能，对早期血管开通AMI 患者的恢复显得特别重要。
研究表明，在改善心肌细胞、调节心脏自主神经方面，运动训练具有关键性作用，对梗死的心脏具有良好的保护。有氧运动作为其中关键部分的基础前提为：氧气充足的外界环境对患者呼吸、循环和心理功能的改善有一定作用，有氧运动还可促进冠状动脉侧支循环开放，增强心肌活力，使冠状动脉血管得以恢复，减轻血管痉挛，减轻氧化应激反应，改善心肌缺血、缺氧。抗阻运动通过对不同肌肉的阻力对抗实现深入刺激目标肌肉的效果，能促进身体代谢，提高人体细胞对葡萄糖的吸收度，预防高血糖对心肌的损害；
还能改善全身微循环状态，促进全身新陈代谢，加快血液循环，改善心肌供血。本研究显示，治疗12 周后，干预组患者的6MWD 和血清NO 指标上升幅度较对照组更显著，血清ET–1 指标下降幅度较对照组更显著，表明有氧联合抗阻运动对早期血管开通AMI 患者不仅可提高运动耐力，而且可降低血清ET–1 指标，升高血清NO 指标，从而有效保护血管内皮功能。本研究干预组治疗期间主要不良心血管事件低于对照组，表明有氧联合抗阻运动对早期血管开通AMI 患者可降低不良心血管事件发生率。Hollings 等研究发现，与单独有氧训练比较，有氧训练联合抗阻训练可显著提高冠心病患者的体能和力量。本研究说明有氧联合抗阻运动用于早期血管开通AMI 患者可通过抑制ET–1 分泌释放，促进NO 分泌释放，从而保护和修复血管内皮功能，减轻血管内皮功能受损，达到降低不良心血管事件效果。
总之，有氧联合抗阻运动对早期血管开通的AMI 患者可提高运动耐力，降低不良心血管事件发生率，其主要机制可能与其能保护血管内皮功能、减轻血管内皮功能受损密切相关。本研究纳入的例数偏小及观察时间偏短，必要时增加病例数或延长观察时间进行深入研究探讨。
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