慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有高复发率，高致死率的特点， 反复发作的病情给患者及家庭乃至社会均造成沉重负担。
除了应对肺部病变诱发的呼吸系统症状外，患者还须应对疾病所引发一系列身体活动、社交行为和情感方面的挑战
。
反复发作的病情使患者的生活方式发生改变， 患者需找到新的应对方式来适应改变的情境。
压力应对理论提出适应是一个持续动态的过程，证实了压力、认知评估、应对方式和适应结果之间具有连续性， 并强调认知评估与应对是压力性事件及其适应结果的关键中介
。
心理社会适应是个体在应对疾病挑战过程中对其自身情绪、认知、习惯等全面调适的过程
。
压力知觉是个体经历压力生活事件通过认知、 情绪和行为反应表现出的主观感知
。
应对是代表着个体在威胁情境下管理情感唤起或改变情况的有意识地努力， 积极的应对策略有助于改善机体功能
。
心理灵活性是个体为适应不同的心理需求，灵活的运用心理资源，并根据环境改变自身观点， 平衡竞争需求采取应对行为
。
接纳承诺疗法的治疗模型提示，心理灵活性水平较高的个体可以通过自我调整来适应情境的变化，也可以更好地组织心理资源、改变视角，属于认知评估二次评估中的积极应对资源
。
患者的疾病适应能力不仅能够体现其身心状况， 且在反映疾病体验方面亦发挥着重要作用， 但目前关于COPD 患者压力知觉、心理灵活性、应对方式和心理社会适应的作用机制研究较少。
本研究拟建立COPD 患者心理灵活性、应对方式、压力知觉及心理社会适应的链式中介模型，旨在分析其间关系，以期为COPD 患者的疾病适应干预方案提供借鉴。
1.1 研究对象 2020 年1—11 月采用便利抽样法选取山东省3 所三级甲等医院（山东省立医院、山东省中医院、山东中医药大学第二附属医院）呼吸内科确诊为COPD 的患者为研究对象。
纳入标准：（1）符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准
；
（2）意识清楚，能够正常沟通交流；
（3）年龄≥18 周岁；
（4）自愿参与本次调查。
排除标准：（1）合并严重脏器损伤及精神疾病；
（2）患有其他明显的呼吸系统症状的疾病，例如肺癌、肺结核等；
（3）病情严重无法参与。
本研究通过山东省立医院伦理委员会审核通过（2022-065）。
徐艺真急了，急切地说：“姨父，你和姨妈从小把我拉扯大……得了得了，一大早的，用不着这么煽情吧？我上去了。”
横断面研究样本量大小可取变量数目的5～10倍
，本研究共涉及29 个变量，考虑到10%～20%的无效问卷，预估样本量为（16+2+1+3+7）×5～10×（1+20%）=174～348 例， 本研究最终纳入260 例受试对象。
1.2 调查工具
泸州市委常委、副市长刘春介绍说，2015年泸州建成了全国第一个适宜人口500万的全光网大城市，2016年实现了所有行政村的村村通光纤宽带， 2017年在全省率先完成了千座城市智能官网建设一期项目。
在电力系统安全生产的过程中，员工的安全保障意识还有待提升，许多安全事故的发生大多是由于工作人员没有足够的安全生产意识。这不仅为工作人员带来了许多安全隐患，也不利于电力公司的发展。所以，我国的电力公司必须建立一个科学合理、安全性强的安全生产制度，并且加强对员工进行安全教育和安全培训。同时还要对电力系统中的生产工具进行严格的检修与管理，避免因工具有缺陷而造成的安全生产事故、
以心理社会适应为因变量， 压力知觉为自变量，心理灵活性和应对方式为中介变量，构建结构方程模型。采用Bootstrap（重复抽样2000 次）进行显著性检验，运用最大似然法进行模型拟合，修正后的模型拟合指标均达标准， 模型拟合较好（卡方自由度比=1.578，渐进残差均方和平方根=0.049，拟合度指数=0.958，比较拟合指数=0.978，调整后拟合度指数=0.925，规范拟合指数=0.943，非规范拟合指数=0.967）。见图1。
1.2.2 压力知觉量表 (Chinese Version Perceived Stress Scale，CPSS) 由Cohen 等
于1983 年编制，用于评估个体所经历的压力水平。
2003 年杨廷忠
汉化修订， 用于测评我国城市居民的压力， 量表Cronbach α 系数为0.78。该量表包括紧张感和失控感2 个维度， 每个维度7 个条目。
均采用Likert 5级评分，由从不至总是分别赋值0～4 分，其中7 个条目为反向计分。
总分0～56 分，得分越高提示受试者的压力越大。
本研究中该量表的Cronbach α系数为0.882。
1.2.3 接纳与行动问卷第二版 （Acceptance and Action Questionnaire Second Edition，AAQ-Ⅱ） 本研究采用AAQ-Ⅱ评估患者的心理灵活性。
该问卷由Bond 等
于2011 年编制，旨在评估接纳承诺疗法中概念化的经验性回避，量表总Cronbach α 系数为0.84。
曹静等
在2013 年汉化，用于大学生人群心理灵活性水平的评价，量表Cronbach α 系数为0.88。问卷为单维度7 个条目，均采用7 级评分，按“从未”至“总是”分别赋值1～7 分。
总分为7～49 分，得分越高提示心理灵活性的程度越差。
本研究中量表的Cronbach α 系数为0.928。
1.2.4 医学应对方式问卷 (Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ） 由Feifel 等
于1987 年编制， 用以评价患者面对疾病时采用的应对策略，3个维度Cronbach α 系数为0.66～0.70。
沈晓红等
于2000 年汉化，用于评估慢性病患者的应对状况，3个维度Cronbach α 系数为0.60～0.76。该问卷包括面对（8 个条目）、回避（7 个条目）和屈服（5 个条目），共3 个维度20 个条目。
采用Likert 4 级评分，其中8 个条目反向计分。
计算维度得分，得分越高提示个体使用该应对策略越多。
本研究中该问卷3 个维度的Cronbach α 系数为0.689～0.758。
1.2.5 疾病心理社会适应量表 （Self-Report Psychosocial Adjustment to Illness Scale，PAIS-SR）由Derogatis 等
基于PAIS 修订，旨在评估患者对疾病的心理社会适应情况，量表Cronbach α 系数为0.81。姚静静
于2013 年翻译，用于评估癌症患者的疾病适应能力，量表Cronbach α 系数为0.872。
该量表包括卫生保健（7 个条目）、工作能力（6 个条目）、家庭关系（7 个条目）、性能力（6 个条目）、交流情况（5 个条目）、娱乐情况（6 个条目）、心理状况条目（7个条目），共7 个维度44 个条目。
采用Likert 4 级评分，总分为0～132 分，得分越高意味着患者疾病适应方面存在困难。源量表将34 分和50 分作为界限划分为轻、中、重度
。本研究中量表的Cronbach α 系数为0.894。
2.4 心理灵活性和应对方式在压力知觉与心理社会适应间的中介作用 采用Harman 单因素检验对压力知觉、心理灵活性、应对方式和心理社会适应的全部测量项目进行未旋转的探索性因素分析。
结果显示共提取出24 个特征值＞1 的因子， 第一个公因子解释的变异量为17.54%，＜40%的临界值
，说明不存在共同方法偏差。
2.3 本组COPD 患者压力知觉、心理灵活性、应对方式与心理社会适应的相关性 Pearson 相关分析结果显示， 本组COPD 患者压力知觉总分与心理灵活性总分、回避、屈服维度得分、心理社会适应总分均成正相关（r=0.142～0.448，P＜0.05），与面对维度得分呈负相关（r=-0.305，P＜0.01）；
心理灵活性总分与回避、屈服维度得分、心理社会适应总分均呈正相关（r=0.169～604，P＜0.01）， 与面对维度得分呈负相关（r=-0.390，P＜0.01）；
面对维度得分与心理社会适应总分呈负相关（r=-0.545，P＜0.01），回避、屈服维度得分均与心理社会适应总分呈正相关（r=0.238、0.532，P＜0.01）。
见表2。
干预前两组生命体征循环指标相近,P>0.05;干预后观察组生命体征循环指标优于对照组,P<0.05。如表2.
2.2 本组COPD 患者压力知觉、心理灵活性、应对方式、心理社会适应得分情况 本组COPD 患者压力知觉总分为（33.40±7.77）分，心理灵活性总分为 （27.67±7.14） 分。
应对方式中面对维度得分为（17.67±3.32）分，回避维度得分为（15.43±2.74）分，屈服维度得分为（10.60±3.13）分。
心理社会适应总分为（60.91±16.40）分。
其他各维度得分见表1。
2.1 一般资料 242 例COPD 患者，年龄（68.56±8.90）岁；
多为男性182 例（75.2%）；
文化程度：小学及以下70 例（28.9%），初中86 例（35.5%），高中/中专65 例（26.9%），大专及以上21 例（8.7%）；
吸烟状况：从未吸烟85 例（35.1%），已戒烟87 例（36.0%），仍吸烟70 例（28.9%）；
多与配偶居住，182 例（75.2%）；
1 年内因急性发作住院次数：＜2 次142 例（58.7%），≥2 次100 例（41.3%）；
以急性加重期居多，186 例（76.9%）；
肺功能分级：Ⅰ级9 例（3.7%），Ⅱ级93 例（38.4%），Ⅲ级105 例（43.4%），Ⅳ级35 例（14.5%）。
1.3 调查方法 本研究由经过统一培训的2 名调查员发放问卷， 首先采用统一指导语介绍研究目的地、意义及填写方法，获得受试对象的知情同意后由其自行填写。
如若不能自填，则由受试对象口述，调查员客观、如实进行代填。
问卷当场收回并核实其完整性，对于漏填、缺填项争取补填。
共发放问卷260 份，回收有效问卷242 份，有效回收率为93.1%。
1.2.1 一般资料调查表 自行设计， 包括年龄、性别、文化程度、吸烟状况、居住方式、1 年内因急性发作住院次数、疾病分期、肺功能分级。
纸面石膏板是一种新型的建筑装饰轻质板材料，具有质轻、隔声、隔热、抗震、收缩率低、强度高、自动微调室内湿度、加工性能强及施工方法简便的特点。[1]目前，主要以天然石膏和脱硫石膏为原料进行制作。近年来，由于生态环保的意识加强，一些地区天然石膏受到限产，加之脱硫石膏价格上升，导致建筑石膏的原料紧缺，然而随着磷石膏净化除杂技术的提高，给磷石膏制备建筑石膏创造了条件。贵州省瓮福磷矿与山东的泰山集团合作生产纸面石膏板，每年稳定消耗约30万吨磷石膏，每年生产约4000万平方米纸面石膏板。
其他水利工作亮点纷呈。水利投入取得新突破，全年落实水利投资53亿元，同比增长14.2%，创历史新高；
最严格水资源管理制度取得新进展，水资源管理“三条红线”2015年控制指标分解到了市（州），明确了2013—2015年控制目标和工作计划，《实行最严格水资源管理制度考核办法》起草完成；
水利项目前期工作取得新成效，安排307项规划编制、专题研究及项目前期工作任务，投资规模达310亿元；
水利改革迈出新步伐，出台了 《全面加强基层水利服务体系建设的意见》《进一步加强农民用水户协会管理工作的指导意见》，开展了小型水利工程管理体制改革试点，推进青南三州14个县中心水管站组建。
3.1 本组COPD 患者压力知觉处于中等偏上水平，心理灵活性处于中等偏低水平，更倾向于回避、屈服的消极应对方式，心理社会适应处于较低水平本组COPD 患者压力知觉总分为 （33.40±7.77）分，与量表总分中间值28.00 相比，整体处于中等偏上水平
，与邓青龙等
在癌症生存者中的研究结果相似。随着病情进展COPD 患者肺功能受损加重，自理能力降低的同时患者的照护需求继而增加，此外，疾病的高复发率也增加了其经济负担，患者的自责、内疚情感体验明显，自我感受负担加重
。
因此，其压力知觉处于中等偏上水平。
本组COPD 患者的心理灵活性总分为 （26.67±7.14）分，与量表总分中间值28.00 相比，处于中等偏低水平，与朱艳等
的结果相似。究其原因，COPD 患者在经历生理、心理等的多维打击后，在面对疾病时不能充分地体验当下及接纳疾病带来的改变， 同时长期的病痛折磨使患者不能从中抽离， 造成经验回避，无法做出适应疾病的积极行为。
因此，其心理灵活性得分处于中等偏低水平。
本组COPD 的患者面对维度得分最高为（17.67±3.32）分，说明患者更倾向于消极应对，与杜玉环等
的研究结果一致。
究其原因，疾病治疗周期较长，且反复入院治疗的经历使患者对疾病转归的信念逐渐降低，对于病情的进一步发展较为悲观，在面对疾病时趋向于逃避、听天由命的应对态度。
因此，患者趋向于消极的应对方式。
中介效应检验结果显示，压力知觉对心理社会适应的间接效应成立，且总间接效应为0.273，各特定中介效应和链式中介效应均成立。
心理灵活性的特定中介效应占总中介效应的43.96%（0.120/0.273×100%）；
应对方式的特定中介效应占总中介效应的41.76%[（0.048+0.066）/0.273×100%]；
心理灵活性和应对方式在压力知觉和心理社会适应的链式中介作用占总间接效应的14.28%[（0.021+0.018）/0.273]；
中介效应占总效应值的53.0%（0.273/0.515×100%）。
见表3。
本研究结果显示，本组COPD 患者心理社会适应总分为（60.91±16.40）分，总分＞50 分
，说明处于心理社会适应较低水平，低于Yuet 等
的研究结果。
究其原因，COPD 人群患病后机体各项功能逐渐下降，随之而来的是生理、心理和社会功能方面均受到不同程度的影响，如日常活动能力受限，社交活动能力削弱以及焦虑、恐惧的心理问题的产生，故其心理社会适应处于较低水平。
3.2 本组COPD 患者压力知觉与心理灵活性、回避、屈服、心理社会适应均成正相关，与面对呈负相关；
心理灵活性与回避、屈服、心理社会适应均呈正相关，与面对呈负相关；
面对与心理社会适应总分呈负相关，回避、屈服均与心理社会适应呈正相关 本研究结果显示， 本组COPD 患者的压力知觉总分与心理灵活性总分呈正相关（r=0.285，P＜0.01），即患者的压力感知水平越高，其心理灵活性越差；
与以往研究结果一致
。
可能与个体压力过大且不能有效调解， 不能完全的与当下接触， 并与其患病事件相融合，陷入疾病所造成的限制有关。本组COPD 患者的压力知觉总分与回避和屈服维度得分均呈正相关（r=0.142、0.287，P＜0.05），与面对维度得分呈负相关（r=-0.305，P＜0.01），即患者压力越大，更容易采取消极的应对方式。可能与患者所患疾病反复发作，长期的压力带来的挑战超过其本身的有效应对能力，导致心理负担加重，容易产生消极情绪，从而不能积极面对和正确认知疾病有关。
本组COPD 患者的压力知觉总分与心理社会适应总分呈正相关 （r=0.448，P＜0.01），即患者的心理压力越大，其心理社会适应水平越低；
与张瑞芳等
的研究结果一致。Thoits
提出心理压力是人与环境关系中产生的各种人身伤害和威胁的一种反应， 当个体感受到持续的应激刺激时，其应对或重新调整的能力可能会超负荷，并耗尽个体的生理或心理资源，进而增加疾病、心理困扰或精神紊乱的可能性。
本研究结果显示，本组COPD 患者心理灵活性总分与回避、屈服维度得分均呈正相关（r=0.169、0.289，P＜0.01），与面对维度得分呈负相关（r=-0.390，P＜0.01）。即患者的心理灵活性水平越高， 更倾向采取面对的积极应对方式；
与张琳娜等
的研究结果类似。
究其原因， 拥有较高水平心理灵活性的患者可以缓冲应激刺激给其造成的损害， 可以有效减少负性疾病体验并接纳自我， 患者可主动寻求帮助支持来积极应对。
本组COPD 患者心理灵活性总分与心理社会适应总分均呈正相关（r=0.604，P＜0.01），即患者的心理灵活性越高时，其心理社会适应能力越强。
Kashdan等
认为心理灵活性也是健康的一个重要方面，当机体的心理和社会功能受到威胁时， 具备高心理灵活性的患者能够改变自身心态和行为习惯， 并致力于与自身目标相一致的行为。
因而心理灵活性水平高的患者能正向的面对和适应疾病。
1)煤系灰岩以微米孔居多，亚微米孔，及纳米孔所占比例较少，孔隙度介于1.59%～2.54%，基质渗透率约为0.001 5 μm2，孔隙度较低，微观孔隙连通性相对较差。
本研究结果显示，回避、屈服维度得分均与心理社会适应总分呈正相关（r=0.238、0.532，P＜0.01），面对维度得分与心理社会适应总分呈负相关（r=-0.545，P＜0.01）。即患者采取积极的应对方式其疾病适应能力越好，反之采取回避、屈服消极的应对方式适应能力越差，这与尹春岚
对癌症患者的研究结果类似。对于将疾病视为挑战， 能够充分调动社会资源的患者，能够最大程度的采取积极的应对策略，主动了解疾病相关知识并树立乐观的疾病信念， 从而促进疾病适应。
3.3 心理灵活性和应对方式在压力知觉与心理社会适应间的链式中介作用
3.3.1 心理灵活性在压力知觉和心理社会适应间有中介作用 本研究结果显示，COPD 患者的压力知觉能够预测心理灵活性（β=0.311，P＜0.001），同时心理灵活性也能预测心理社会适应（β=0.387，P＜0.001）。经Bootstrap 法中介效应检验，心理灵活性在压力知觉和心理社会适应中有中介效应，中介效应值为0.120。在疾病症状负担与心理压力的双重作用下，COPD 患者社会与情感功能均受到干扰，使其不愿采取有价值的行动重新调整生活方式及目标。而心理灵活性是机体身心健康的保护变量，能够有效缓解应激刺激带来的消极后果，有助有促进健康行为和自我调节能力
。当患者长期处于强压刺激中时，心理灵活性会受到损害，对于负面情绪与体验的思考增加，从而使患者不能遵从自身价值观采取行为促进疾病适应。
因此，可在临床工作中开展正念减压干预缓解COPD 患者的压力感知，同时接纳承诺疗法等纳入日常工作中充分提高心理灵活性，以实现积极的心理社会适应。
3.3.2 应对方式在压力知觉和心理社会适应之间的中介效应 本研究结果显示，COPD 患者的压力知觉能够预测应对方式（β
=-0.233，β
=0.246，P＜0.001）， 同时应对方式也能预测心理社会适应（β
=-0.207，β
=0.269，P＜0.001）。
经Bootstrap法中介效应检验， 面对和屈服的应对方式在压力知觉和心理社会适应中有中介效应， 中介效应值分别为0.048、0.066。
当个体感知的压力超过其可接受的范围时， 则难以利用其本身具有的应对能力和资源以进行调整，从而导致机体的不良健康结局。病情的反复不仅挑战了患者的心理应对能力， 也考验了其经济应对资源， 当患者拥有的资源无法应对时则出现机体的适应不良。
为增强COPD 患者的心理社会适应能力，可通过情绪干预疗法、歌唱疗法
等有效调节和缓解压力，减少负面情绪和消极应对。
另外，在患者住院期间科室可开展相关健康教育讲座，向患者科普疾病相关知识，加强疾病管理能力，并鼓励患者调动个人资源，充分发挥主观能动性适应疾病。
3.3.3 心理灵活性、 应对方式在压力知觉和心理社会适应之间的链式中介效应 本研究结果显示，COPD 患者的压力知觉能够预测心理灵活性（β=0.311，P＜0.001），而心理灵活性能够预测应对方式（β
=-0.317，β
=0.212，P＜0.001），同时应对方式也能预测心理社会适应（β
=-0.207，β
=0.269，P＜0.001）。
经Bootstrap 法中介效应检验，心理灵活性和面对、 屈服的应对方式在COPD 患者的压力知觉和心理社会适应间有中介效应， 中介效应值分别为0.021、0.018。
心理灵活性作为维持心理健康的重要组成部分，当患者面对疾病压力时，能够有意识的接触当下，接纳自身真实的想法与感受，并根据自身的价值观取向，采取积极的应对方式，从而实现有效适应。有研究指出，成功的适应关键在于个体按照情境要求使用相对应的应对措施和灵活地提高或抑制情绪表达的能力
。
这提示在临床工作中护理人员应重视对患者应激压力的评估， 且制定相关干预方案提高患者心理灵活性，同时增加积极应对资源，提高COPD 患者心理社会适应能力。
这位人工智能专家找到高水平中医，反复询问大夫看病时会问什么问题。研究发现，大夫问的问题其实通常不会超过三四十个。人工智能专家拟合大夫看病的思维和方法，把大夫看病时望闻问切的过程拟合为一系列提问，形成一份问卷，居然开发出一套看病的软件系统。
本研究的局限性为采用便利抽样，且仅调查了3所医院的患者，样本的代表性受限；
另外采用的横断面研究法只能表明各变量间的相关关系，并不能说明因果关系，未来应进行多地区大样本调查，纳入其他变量并制定相关干预措施提高患者的疾病适应能力。
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