医院授权委托书样本 下面是小编为大家整理的医院授权委托书样本,供大家参考。 兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国 确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为: 以供----之用。 此 致 医院 委托人: (签章)身份证号: 户籍地: 受委托人: 身份证号: 户籍地: 电 话:(1) (2) 年 月 日 委托人证件影印本 受托人证件影印本推荐访问:样本 授权委托书 医院 医院授权委托书样本 医院授权委托书样本 医院授权委托书模板