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中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申
请
单
位
经
济
性
质 单 位 负 责 人
法人及法人代表 单
位
地
址
电
话 职
工
人
数
应 体 检 人 数 固定资产(万元)
使
用
面
积 竣工验收认可证书
原卫生许可证号 申请许可项目：
申报材料及保密要求：
编号
材料要求
页数
卫生设施：
主 管 部 门 意 见 （公章）
年
月
日
收 到 申 请 书 日 期
年
月
日 卫生监督人员
经 办 监 督 员 意 见
卫生监督人员
年
月
日 卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目
（公章）
年
月
日
发
证
日
期
及
编
号
年
月
日 编
号
有效期限：
年
月
日至
年
月
日
备注：
填
写
说
明
一、
本书由申请者填写后交指定卫生监督机构 二、
填写时要用毛笔或钢笔， 文字要求简练、 字迹清楚， 不得有涂改现象， 空格处以“无” 字填写 三、
“申请许可项目” 填写申请生产经营范围和种类 四、
呈报申请书时， 必须提交下列材料：
（1）
建设项目设计卫生审查认可书， 竣工卫生验收认可书；
（2）
设备布局及工艺派程图、 原料配方、 使用标准、 特殊规定品种批准证明、 从业人员健康检查及卫生培训合格证明；
（3）
基本卫生设施情况、 定全性证明材料、 检验设备及人员情况；
（4）
卫生监督机构要求申报的其它材料 五、 申请书一式二份
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
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