医疗保障事务中心 审核科工作总结 2020年来，在局党组的正确领导下，我科深入贯彻以人为本、服务至上的理念，以创先争优活动为载体，以基金监管和制度建设为重点，开拓创新，强化管理服务，提高医疗保障系统的服务水平和工作效率，各项工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足及困难，现总结如下：
一、 我科共设六个服务窗口，集中了门诊、住院、慢性病费用 审核报销，单行支付和高值药品备案报销等职能；
积极做好全州城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、离休及二级乙等伤残军人医保政策解释工作。
二、认真履职，全面完成科室各项工作。认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，建立和健全科室内部管理制度；
组织科室人员进行政策及业务知识学习，不断提高工作人员的思想水平、业务技能和工作效率，保质保量完成工作任务。主要有以下几方面：
（一）及时审核清算两定协议医药机构医疗费用，保证定点协议医药机构垫付的医疗费用及时拨付到位；
审核拨付因网络等原因无法在异地即时结算的门诊、重症慢性病、住院个人现金垫付的基本医疗及生育保险医疗费用。截止12月，审核拨付本级城镇职工基本医疗保险住院费用XX万元，XX人次，统筹基金支付XXX万元；
门诊大病（慢特病）费用XX万元，XX人次，统筹基金支付XX万元；
普通门诊费用(包括中心及医药机构)XXX万元，XXX人次；
离休及二级乙等伤残军人医疗费用XX万元，XX人次,统筹基金支付XX元；
门诊划卡XX人次，支付XX元；
厅级医疗照顾门诊总费用XX元，共XX人次，统筹基金支付XX元；
单行支付及高值药品全年申报XX人次，报销XX人次，基本医疗保险XX元，补充医疗保险保险XX元；
计划生育住院费用XX元，共XX人次，统筹基金支付XX元；
生育医疗费用（中心端）XX元，共XX人次，统筹基金支付XX元；
生育津贴报销XX人次，支付XX元；
城乡居民（大学生）基本医疗保险住院费用XX万元，XX人次，统筹基金支付XX万元；
（二）积极响应机构改革职能划转的工作要求，认真落实生育保险移交医保工作，上半年多次与财政局、人社局召开生育保险移交相关衔接事宜会议，于9月30日前完成移交工作，移交后，我科严明工作纪律及服务态度，杜绝因职能划转发生推诿扯皮情况，而影响参保人员的权利。为确保移交后生育保险工作的平稳运行，安排2名业务熟练的审核人员负责生育保险待遇审核支付工作。截止10月，州本级共有56410人参保，仅一个月时间补报社保局4月停报以来的生育保险费用1329万元，465人次。
（三）配合医疗监管科加强对医药机构的监管，审核定点协议医药机构医疗费用，积极参与监督检查工作。
（四）简化办事流程，将“危、重、急”症急诊科门诊医疗费用、特殊检查、限药、慢性病申报审批权限下放到定点医疗机构。及时录入专家组鉴定合格的“重症慢性疾病”、“单行支付”享受待遇手续，截止10月，申请合格的“重症慢性疾病”1860人，“单行支付”144人。
（五）接待来访、来电、来信及各县市医保经办机构医保政策 咨询解释工作。办理信访回复7件，人大提案1件。
三、存在的困难及问题：
（一）审核工作人员较少（州本级审核科只有1名正式职工 ），无医药专业工作人员。审核人员对“三目”及城乡居民整合后医保政策不熟，导致手工审核医疗费用时审核尺度不一致。
（二）系统上线至今，公司无法及时处理和解决参保群众系统上的问题，无法解决各县市医保经办机构所提的各类需求。
（三）医疗服务价格收费标准、项目名称及项目内涵等与目前医疗技术发展不相适宜。
（四）二类“重症慢性疾病”的门诊费用，参保患者个人负担过重（门诊放化疗、肾透析）。
四、下一步科室的工作重点 （一）按照城镇基本医疗保险各项政策法规，在审核医疗费用时 严格执行“三个目录”。保证审核资料的真实有效，复核人员须对初审的所有审核单据复核，复核无误后须在初审单据上签字认可，谁复审谁负责，因审核人员主观原因对应审核出而未审核出的问题将给予纪律和经济上的处理。
（二）明确岗位职责，规范操作流程，定期组织科室职工进行 政治和业务学习，通过学习，强化为人民服务的宗旨意识，转变观念、转变职能、转变作风，全面提升审核人员的综合素质和工作能力。
（三）进一步加强对定点医药机构的审核监管，降低不合理费用的支出，逐步推行在“总额”控制下的以按病种付费用（DRG）为主复合型付费方式，降低医疗成本，规范服务行为，减轻参保人员医疗费用负担，合理控制医保基金支出。
（四）积极做好城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险待遇政策调整及生育保险合并政策工作。
医疗保障事务中心审核科 2019年11月8日
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