附件4 门-004
专家门诊/特需专家门诊
停诊申请表
科 室
专家姓名
门诊类别
□专家门诊 □特需专家门诊
停诊类别
□ 临时停诊（连续停诊不超过3次，累计不超过2周）
□ 短期停诊（连续停诊不超过6个月）
□ 长期停诊（连续停诊超过6个月）
停诊时间
停诊原因
临时停诊的补诊、替诊
临时停诊需进行补诊，并尽量安排在一周内，以保障预约患者的就诊需求，补诊时间可由医生在门诊部提供的时间段内自行选择；停诊医生在一个月内主动与门诊部联系安排补诊的，其停诊将不纳入绩效考核。特需专家门诊原则上不得安排替诊。
补诊
替诊
一周内午间补诊
□周二 □周三
□周四 □周五
其他时段补诊：
替诊医生：
补诊时间：11:30-13:30
诊室由门诊部安排
补诊时间及诊室由门诊部协调
同专业、不低于停诊医生级别
申请日期
主任签字
注：1.请提前7个工作日向门诊部提交本申请；
2.拟安排补诊或替诊的，请在上表内勾选；
3.替诊或一个月内完成补诊的，停诊不计入科室绩效考核。