ⅩⅩ眼科医院
医疗质量管理和持续改进计划及方案
（ⅩⅩ年）
ⅩⅩ眼科医院
医疗质量管理和持续改进计划及方案（ⅩⅩ年）
一、指导思想
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定本科室医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科主任是科室质量管理的第一责任人。
科室实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位员工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
三、医疗质量管理和持续改进计划及方案
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
7、加强应急管理，开展应急演练。
? 8、加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。
9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
? （二）加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；
2、抽血、给药等操作前使用床号和姓名进行患者识别；
3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；
4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；
5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；
6、建立健全手术（麻醉）与病区的管理流程和交接规范；
7、详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；
8、床头卡标示清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；
9、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者让别人家属叙述患者信息，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；
（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
1、建立健全手术前确认制度与工作流程；
2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；
3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；
4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；
5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；
6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。
（五）着力落实医院感染管理各项措施。
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。
（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（2）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）避免不合理用药。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作。
（5）按规范管理使用毒、麻、精、放等特殊药品。
四、医疗质量管理的措施和方法
（一）医疗技术的管理
开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。任何个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）基础医疗质量管理
科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
五、医疗质量的评价和改进
监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。