关于发展对象 同志
家庭主要
成 员
主要社会
关 系
的证明材料
称 谓
姓名
民族
学历
出生年月
家庭住址
工作单位及职务
证明人签字（章）：
称 谓
姓名
民族
学历
出生年月
家庭住址
工作单位及职务
证明人签字（章）：
出证单位
中共 （总）支部
年 月 日
所在党委签署意见
中共 委员会
年 月 日
注：1、此表必须用碳素或蓝黑墨水认真填写；2、两政审对象同在一个支部的可填写在同一张表格上；3、“出证内容”一栏如填写不下，可附纸填写。
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