原发性高血压患者自主神经功能与血管损害相关性的探讨
程金英
(沧州医学高等专科学校图书馆 河北沧州 061001)
摘要：目的：研究显示自主神经功能的过度激活参与高血压的形成及其并发症的产生，本文通过比较分析患者的心率变异性及血压变异性的关联，探讨原发性高血压患者自主神经功能与血管损害间的相关性。方法：选取2012年1月-2014年1月我院收治的128例原发性高血压患者，根据脉搏波速率（PWV）将其分为正常组（<9m/s）及观察组（≥9m/s），利用动态心电图监测及动态血压监测，观察血压变异性及心率变异性的相关指标，并使用SPSS19.0进行数据处理。结果：观察组患者的SDANN较正常组显著下降（P＜0.05）；观察组的收缩压、脉压均高于正常组（P＜0.05），但其舒张压与正常组比较无明显差异（P＞0.05）；且观察组的SBPF低于正常组（P＜0.05）；多元线性回归分析结果显示，24hPP、LF、LF/HF与PWV独立相关，其中24hPP、LF的相关性最强。结论：心率变异性降低及血压变异性增强，将导致原发性高血压患者的自主神经功能紊乱，提高交感神经兴奋性，是导致动脉硬化的独立危险因素，需引起重视。
关键词：原发性高血压；心率变异性；PWV；血压变异性
Vascular impairment associated with autonomic nervous function in patients with essential hypertension
Cheng Jinying
(Cangzhou medical college library,Hebei Cangzhou,061001)
{Abstract] Objective: research has shown that excessive activation of the autonomic nervous function involved in the production of the formation of hypertension and its complications, in this article, through the comparative analysis of heart rate variability and blood pressure variability in patients with associated, autonomic nervous function in patients with essential hypertension and the correlation between blood vessel damage. Methods:Selected January 2012 - January 2014 128 cases of primary hypertension patients of our hospital, according to the pulse wave velocity (PWV) will be divided into the normal group (< 9 m/s) and the observation group (9 m/s) or higher, use of dynamic electrocardiogram (ecg) monitoring and dynamic blood pressure monitoring, observation of blood pressure variability and heart rate variability of related indicators, and using SPSS19.0 for data processing.Results: the observation group of patients with SDANN than the control group decreased significantly (P < 0.05); Systolic blood pressure and pulse pressure in observation group were higher than that of control group (P < 0.05), but its diastolic blood pressure compared with control group no significant difference (P > 0.05); SBPF and observation group than controls (P < 0.05); Multiple linear regression analysis, according to the results of 24 HPP, LF and LF/HF PWV independent related, including 24 HPP, LF the strongest correlation.
Conclusion: the decreased heart rate variability and blood pressure variability increases, will lead to the autonomic nerve dysfunction of patients with essential hypertension (eh), improve the sympathetic nerve excitability, are independent risk factors for atherosclerosis, needs attention.
Key Words：Primary hypertension. Heart rate variability. PWV; Blood pressure variability
心率变异性（heart rate variability，HRV）是评价心脏自主神经功能的一项重要的衡量指标，研究证实其在维持正常血压水平中发挥积极作用[1]。随着临床研究的进一步深入，自主神经功能对高血压患者生活质量的影响也越来越受到重视。有学者认为，原发性高血压患者自主神经功能发生紊乱后，极易导致血管损害等并发症，预后不佳。本组研究旨在通过研究心率变异性与血压变异性间的关系，分析原发性高血压患者自主神经功能及其发生血管损害间的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2012年1月-2014年1月于我院就诊的原发性高血压患者128例，其中男性69例，女性55例，年龄范围42-70岁，平均（53.16±5.81）岁。纳入标准：①符合高血压诊断标准；②入组前15d内未接受β受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗；③研究过程中始终保持平稳心态，忌烟、酒、茶[2]。排除继发性高血压患者，以及合并有糖尿病、甲亢等慢性全身性疾病，或心脏、肝肾等重要脏器损伤的患者。
1.2 方法
1.2.1 分组方法
取仰卧位使前胸充分暴露，并放松双手，手心向上自然置于身体两侧；静息10min后，将动脉硬化检测仪（福田公司生产，型号：VE-1000）的探头置于颈动脉及股动脉搏动最明显部位，得出PWV的测量结果。根据这一结果将纳入对象分为正常组（PWV＜9m/s）和观察组（PWV≥9m/s）。分组后正常组82例，观察组46例。两组患者的年龄、性别比等一般资料均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2.2 检测方法
所有患者择期进行动态心电图监测及同步动态血压监测，自早晨6:00-次日6:00，并分析与动态心电图监测相关的心率变异性数据以及动态血压数据。
1.3 观察指标
心率变异性相关数据包括：24h SDNN（心搏R-R间期的标准差）、SDANN（每5min心搏R-R间期平均值的标准差）LF（低频，频段为0.04-0.15Hz）、HF（高频，频段0.16-0.40Hz）、LF/HF（低高频之比）。
动态血压数据包括：24h SBP（24h平均收缩压）、DBP（24h平均舒张压）及HPP（24h平均脉压）；白天平均收缩压（dSBP）、舒张压（dDBP）及脉压（dPP）；夜间平均舒张压（nDBP）、收缩压（nDBP）以及脉压（NPP）；夜间收缩压下降率（SBPF）。SBPF=（dSBP-nSBP）/dSBP×100%。
1.4 统计学方法
使用统计学软件SPSS19.0对本组研究中的相关数据进行分析和处理，计量资料采取均数±方差（）表示，组间比较进行t检验；计量资料采取构成比（%）表示，组间对比采取检验；并使用Person线性相关研究方法分析PWV与各项指标间关系；以P＜0.05为有明显差异及具统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者心率变异性比较
与正常组比较，观察组患者的24h SDNN无明显变化，SDANN则有明显下降；但观察组的LF、HF及LF/HF均高于正常组水平，差异均有统计学意义（P＜0.05），详细见下表1：
表1 两组患者的心率变异性综合比较分析（）
指标
观察组（n=46）
正常组（n=82）
t
P
24h SDNN
88.53±7.61
89.10±8.27
0.385
＞0.05
SDANN
159.26±10.67
186.05±12.93
11.949
＜0.05
LF
692.13±89.57
328.75±69.80
25.472
＜0.05
HF
860.43±96.28
502.67±58.29
26.200
＜0.05
LF/HF
1.19±0.54
0.88±0.26
4.380
＜0.05
2.2 两组患者平均血压比较
观察组患者的24h SBP及24h PP均高于正常组水平，组间差异有统计学意义（P＜0.05），但两组的24h DBP比较无明显差异（P＞0.05），如下表2。
表2 两组患者的平均血压比较分析（，mmHg）
组别
例数
24h SBP
24h DBP
24h PP
观察组
46
148.76±23.09
82.19±15.03
59.83±11.67
正常组
82
133.54±19.52
81.76±14.70
48.27±9.63
t
/
3.960
0.157
6.031
P
/
＜0.05
＞0.05
＜0.05
2.2 两组患者昼夜血压比较
观察组患者的dSBP、nSBP、dPP、nPP较正常组均有明显上升，各项指标的组间比较有明显差异（P＜0.05），但两组的dDBP、nDBP比较均未见显著差异（P＞0.05），详情见下表3：
表3 两组患者昼夜血压动态变化比较分析（，mmHg）
组别
例数
舒张压
收缩压
脉压
dSBP
nSBP
dDBP
nDBP
dPP
nPP
观察组
46
150.57±10.23
136.29±12.06
84.67±7.29
79.35±6.26
57.93±4.81
53.29±3.09
正常组
82
141.26±8.33
125.47±10.73
83.90±7.58
80.15±6.42
49.16±4.27
42.76±4.09
t
/
5.582
5.296
0.559
0.682
10.650
15.189
P
/
＜0.05
＜0.05
＞0.05
＞0.05
＜0.05
＜0.05
2.4 两组患者夜间收缩压下降率比较
观察组患者的SBPF为（5.13±0.89），正常组则为（9.57±1.25）。观察组的SBPF明显低于正常组水平，指标的组间比较结果有统计学意义（t=，P＜0.05）。
2.5 PWV影响因素的多元线性回归分析
以PWV为因变量，以LF、HF、LF/HF、24hSBP、dSBP、nSBP、24hPP、dPP、nPP、SBPF为自变量，进行多元线性逐步回归分析，结果显示：24hPP、LF、LF/HF、独立相关，其中24hPP、LF的相关性最强。（见表4）
表4 PWV影响因素的多元线性回归分析
项目
B
标准化β
t值
P值
24hPP
0.062
0.203
3.447
0.001
LF
LF/HF
0.001
1.027
0.212
0.150
3.682
2.609
0.000
0.002
3 讨论
原发性高血压是一种以血压升高为主要表征、伴或不伴心血管疾病的慢性综合征。若患者血压无法得到有效控制，则将加速重要脏器的损伤，最终导致器官、心血管的衰竭和死亡。流行病学调查结果显示，原发性高血压是导致心血管疾病患者死亡的主要因素之一。
3.1 自主神经功能与血管损害
大量研究表明，高血压患者存在较为明显的自主神经功能紊乱现象，主要表现为交感神经活性的增强、迷走神经活性的减弱，且这一过程直接参与到高血压患者的器官及血管损害过程[3]。一方面，由于交感神经活性的增强，使患者体内的儿茶酚胺大量合成并释放，对心肌细胞蛋白质的合成产生刺激，导致左心室肥厚；同时还会导致机体动脉压升高，造成心脏及血管重构，加重神经功能紊乱。另一方面，交感神经的过度激活，也会刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过对血压变异率及血压水平产生影响，进一步加速血管损伤。
3.2 心率变异性与血管损伤
3.2.1 自主神经功能与心率变异性
正常情况下，心脏的节律在心脏交感神经及迷走神经的双重调节作用下保持良好平衡。当患者并发心血管疾病时，均会导致上述两种神经调节功能失衡，导致心脏自主神经功能紊乱[4]。心率变异性可直接反映出心律随机体状况及外界环境变化而改变的规律，是心血管疾病患者自主神经功能的重要衡量指标。心率变异性的实质是神经-体液系统对窦房结的调节作用，由于自主神经功能的紊乱，将引起窦房结内迷走神经功能受损，使心率变异性下降。由此可知，自主神经功能是决定心率变异性的重要因素。本组研究通过24h心电图动态监测，对原发性高血压患者的心率变异性进行频域及时域分析。结果显示观察组患者的SDANN为（159.26±10.67），较正常组的（186.05±12.93）有明显下降，表明随着PWV的升高，高血压患者的心率变异性有下降趋势。同时，观察组患者的LF、HF以及LF/HF均明显高于正常组水平，提示由于PWV的升高，使患者的交感神经兴奋性提高，迷走神经的活性也有一定程度上升，其中以交感神经的过度兴奋为自主神经紊乱的主要形式。且在单因素的相关分析中，PWV与LF、LF/HF有独立相关性，且LF的相关性最高。这一结果充分说明：PWV上升是引起自主神经功能紊乱及交感神经过度兴奋的独立危险因素。
3.2.2 心率变异性与血管损伤
到目前为止，国内外已有大量文献针对原发性高血压患者的自主功能受损及其与靶器官损伤间的关系进行研究。一致认为自主神经功能紊乱将加重对心脏、肝肾、血管等靶器官的损害。Mitchell通过敲除小鼠的CHga基因，构建儿茶酚胺分泌量升高、交感神经过度兴奋的小鼠模型，小鼠培养4个月后出现心室肥厚[5]。还有学者认为，交感神经兴奋性的增强，将导致胰岛素抵抗、肾素分泌增加等明显的代谢异常情况，进而对血管平滑肌产生刺激，导致血管正常结构的变化而导致损伤。
近年来随着人们对原发性高血压神经功能变化认识的不断加深，交感神经的过度兴奋与高血压患者发生靶器官损伤间的正相关关系已得到广泛认同。但对于高血压血管损害及自主神经功能损伤的关系尚不明确。本组研究结果显示，自主神经功能损伤将加重血管损伤。推测出现这一现象的原因为：PWV提高可促进原发性高血压患者收缩压及动脉压的同步上升，促进肾上腺素的大量分泌，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统得到充分激活[6]，打破自主神经间的平衡模式，提高交感神经的兴奋性，并成为自主神经功能的主导因子。而随着交感神经兴奋性的进一步增强，也将促进血管胶原纤维的增生，并对血管平滑肌细胞产生刺激，促进血管重构，加重动脉硬化，使血管对外界刺激的缓冲能力大幅下降，进一步导致PWV的提高，形成恶性循环，加重血管损害。
3.3 血压变异性与血管损害
血压变异性（BPV）即是指血压的波动性，可对血压在一定时间内的波动情况进行量化描述。而随着人们对BPV认识的不断加深，BPV在高血压治疗中的作用也越来越受到重视。有学者利用动物实验，在将动物随机分组后，第一组阻滞胆碱能神经，第二组则行交感神经切除，比较两组动物的血压变异性。结果显示第一组的血压波动更为明显，提示交感神经及迷走神经共同控制人体的血压变异性，其中迷走神经占主导地位[7]。大量研究证实，清晨或夜间血压的变异性升高，会增大心血管疾病及靶器官损伤的发生几率，且靶器官的损伤程度也与血压变异性有密切联系。Pierce等通过监测1287名高血压患者的动态血压变化，以发生心血管事件为随访终点。随访结果显示，高血压患者心血管事件的发生与BPV的提高有正相关关系，其中白天的收缩压变异性增强是主要影响因素[8]。本组研究对原发性高血压患者24h的动态血压变化情况与PWV的关系进行分析，结果表明PWV与24h SBP、dSBP、nSBP呈正相关，与上述结论相一致。同时，在血压比较分析结果中，观察组的24h PP、dPP及nPP均明显高于正常组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），且在单因素相关分析中，24h PP与PWV独立相关。Castelpoggi等在冠状动脉造影的技术支撑下，研究冠脉疾病的严重程度，并测量对应患者的脉压，结果显示脉压是预测冠状动脉血管狭窄程度的高敏感指标，且冠脉越狭窄，高血压患者的交感神经兴奋性越高，提示脉压上升与自主神经功能有密切联系[9]。
本组研究的局限性主要表现在：①病例问题。病例选取上仅纳入住院患者，并未与健康人群进行对照，且病例选取范围偏小；②指标问题。本文中将心率兴奋性作为交感神经兴奋性乃至自主神经功能的衡量指标，评价内容过于单一，二者均需在后续工作中加以完善。
综上所述，原发性高血压是一种可控性疾病，其中交感神经的病理性激活是导致高血压患者预后不良的主要因素，自主神经功能的病理性变化始终贯穿于高血压患者病情发生发展的全过程，且与患者的靶器官损害程度密切相关。通过观察24h动态心电图及同步血压监测，观察并分析心率变异性及血压变异性，有利于临床上对原发性高血压患者自主神经功能的科学评估，并及早了解患者的预后，以便及时采取有效措施，为降低原发性高血压患者发生心血管事件的几率、改善其生活质量提供帮助。
参考文献：
[1]李春艳.原发性高血压患者血脂异常与血压变异性的相关性[D].新疆医科大学,2012.
[2]金晶晶.不同血压分级及合并左室肥厚的原发性高血压患者心率变异性分析[D].山西医科大学,2013.
[3]李妍妍,洪大庆.66例原发性高血压心率变异研究[J].中华全科医学,2014,08(12):1191-1193.
[4]秦孝智.老年原发性高血压患者动态脉压与心率变异性的相关性分析[J].吉林医学,2010,17(10):2604-2605.
[5]Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, et al. Arterial Stiffness and Cardiovascular Events[J].Circulation, 2010, 121(4): 505-511.
[6]汪克纯, 李家富. 脉压对靶器官损害的研究进展[J]. 中国心血管病研究杂志, 2006, 4(6): 469.
[7]徐玮,王本芳,宣玲,等.冠心病、高血压患者的心率变异性及心律失常分析[J].中华全科医学,2010,05(09):598-599.
[8]Pierce GL, Zhu H, Darracott K, et al. Arterial stiffness and pulse-pressure amplification in overweight/obese african- american adolescents: relation with higher systolic and pulse pressure[J]. Am J Hypertens, 2013, 26(1): 20-26.
[9]Castelpoggi CH, Pereira VS, Fiszman R, et al. A blunted decrease in nocturnal blood pressure is independently associated with increased aortic stiffness in patients with resistant hypertension[J]. Hypertens Res, 2009, 32(7): 591-596.
作者简介：程金英（1972.10—），女，河北省泊头市人，汉，本科，主治医师，研究方向：心脑血管，消化，呼吸。
通讯地址：?河北省沧州市迎宾南大道高教区?沧州医学高等专科学校图书馆
邮政编码：?061001
电话
E-mail：gghh001000@163.com