民勤县卫生局卫生监督所
2010年第四季度医疗机构综合督查工作小结
武威市卫生局卫生监督所：
医疗监管工作关系到广大人民群众的健康权益与就医安全，关系到社会稳定与和谐，为进一步规范医疗机构执业行为，强化依法执业，保障医疗安全，根据上级卫生行政部门有关安排，我所组织对县人民医院、县中医院和县妇幼保健院开展了第四季度医疗机构综合督查工作，现将有关情况小结如下：
一、综合督查情况 对县人民医院、县中医院和县妇幼保健院采取查阅资料、听取汇报和现场抽查等方式进行了综合督查，督查的具体结果是：
（一）依法执业。3家医疗机构均持有有效的《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》和《母婴保健技术服务许可证》，县人民医院和县中医院配置的大型医用设备均有《大型医用设备配置许可证》。所抽查的54名医护人员均持有相应的有效资质证书和执业证书上岗执业。所查医院均未超范围开展诊疗活动，未发现将科室和房屋承包、出租的情况。临床用血规范，开展临床用血业务的医疗机构血液全部来自武威市中心血站。
（二）院务公开和投诉举报。3家医疗机构均严格落实了甘肃省卫生厅《关于进一步做好医院院务公开的通知》文件精神，按要求对医疗机构概况、医务人员基本信息、医疗服务基本情况、医疗服务时间、药品价格及收费等在医院醒目处进行了公开，为广大患者就医提供了便捷服务。所查医院均有接受投诉举报的具体执行、监督和管理机构，在医院显著位置公布了投诉举报的地点、时间和方式，除县人民医院设有专用的投诉举报场所外，其他医疗机构均无专用场所和专职负责接待人员。
（三）治理过度医疗和医疗服务质量管理。3家医疗机构均开展了医生“四排队”和分析工作，落实了医疗机构“八排队”制度，定期对患者进行了满意度调查，建立了医疗事故重大差错报告制度，落实了院长行政查房、三级查房和药剂师查房制度，建立了处方权相关制度，开展了处方权管理工作。在本季度3家医疗机构患者平均住院日为8天，平均住院费用为1697.78元，平均门诊费用为61.14元，单病种平均费用为1447.67元，大型医用设备（CT）检查阳性率平均为53.47%，彩超检查阳性率平均为53.85%。
（四）公共卫生及健康咨询开展情况。所查3家医疗机构均按照省卫生厅《关于进一步强化医疗机构公共卫生职能的实施方案（试行）》要求，设立了公共卫生科，开展了疾病统计与分析工作，设有专职的传染病疫情报告人员，能够对传染病信息进行审核和疫情自查。预防接种单位具备资质证书，预防接种人员均持有有效的执业资质证书上岗，疫苗接受、购进记录真实、完整。医院感染预防控制措施到位，能够定期开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测，医疗废物处置符合要求。
二、存在的问题
1.除县人民医院外，其余2家医院虽然成立了投诉举报相关部门，但未配备专职工作人员，未提供专用的场所和设施，未建立投诉举报管理档案。
2.各医院虽然对疾病进行了统计和疾病谱排序，但由于无统一的统计、分析标准，疾病谱排序和分析对临床指导无实际意义。
3.目前为止，我县二级以上医疗机构均未获得职业健康检查资质和职业病诊断资质，职业病依法上报工作空缺。
三、今后打算
在今后的综合督查工作中新问题、新挑战将会不断产生，我们将在工作实践中不断总结经验，不断探索新思路、不断完善监督方式方法，以学补拙，努力完成综合督查工作任务，提高医疗机构监督管理水平。
二○一○年十二月十六日
医疗机构综合督查情况汇报
（一）依法执业
1、人员资格方面：各医疗机构都能够重视医疗质量管理并把管理工作放在了首位，能认真贯彻执行国家的相关法律、法规，及时建立健全了医院各项规章制度，落实了责任，坚持依法行医、依法执业，保证了医疗质量和医疗安全。通过深入科室现场抽查相关医务人员，发现主要存在以下问题，主要表现在:一是使用助理执业医师资格的人员独立从事诊疗活动；
二是新参加工作人员未取得执业资格独立从事诊疗活动，个别医院新参加工作人员未在执业医师或高年资医师、护士等指导带教下开展工作，医疗文书上或单独签字或所有的签字由一人一笔代签；
三是工作调动及新聘用人员未及时变更执业地址和执业范围；
四是未按照注册登记的范围和专业开展工作，而从事本专业以外的的诊疗活动；
五是部分医疗机构从事B超、心电图的工作人员只取得技师资格而未取得执业医师资格却出具诊断报告；
六是部分单位药剂科普遍存在使用非药学专业人员，甚至有的工作人员无任何卫生专业技术职称，中药专业技术人员占药学人员的比例均未达到20%。
2、机构资质方面：各医院均取得合法有效的《医疗机构执业许可证》，正宁县妇幼保健计划生育服务中心（正宁县妇幼站），由于机构改制，机构名称需重新核定，已于2018年6月20日将许可申请资料提交与庆阳市人民政府政务服务中心 。
县人民医院配有CT机一台，核磁共振机一台；
县中医院配有CT机一台，均取得《大型医用设备配置许可证》。县中医医院配备有DR一台，由于机构重建改建，放射科达不到发证标准未取得《放射诊疗许可证》。
（二）、职业放射卫生
全县5家放射诊疗机构依法执业情况明显好转，医疗机构对放射诊疗场所和放射诊疗设备质控监测的认识有了很大的转变，工作人员均取得了放射工作人员证并定期进行了职业健康检查，基本能适应放射诊疗工作的要求。但是还存在以下问题，一是中医院《放射诊疗许可证》已过期，多次下达监督意见书，现在仍未办理；
二是放射诊疗设备检测及放射诊疗场所的检测不及时。中医院放射诊疗场所搬迁后至今未做放射诊疗设备检测及放射诊疗场所监测，此问题已在多次监督检查中均下达监督意见书促其整改；
县人民医院2017年11月13日CT机检测报告显示两项“不符合”、DR机检测报告显示一项“不符合”，至今未见复检报告；
三是 个别单位放射工作人员及受检者个人防护不到位；
四是对放射工作人员配备了个人剂量计，但个人剂量计的季度监测工还
2 是不够及时，未严格进行每季度检测的规范；
五是放射工作人员健康档案的建立不完整；
六是放射工作人员职业健康检查不到位，县医院骨外科设C形臂一台，用于骨科手术，但未对骨科执业人员进行职业健康检查，也未配备必要的个人防护设施。八是县医院、中医院CT室部分工作人员未取得《大型医用设备上岗许可证》开展服务工活动。
（三）临床用血
全县临床用血单位共两家，即县人民医院、中医医院，血液均来源于庆阳市中心血站。临床用血单位基本上做到了“三统一”。两家用血单位均配备了储血冰箱，落实了交叉配血试验并相互核对、复审，用血前检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT五项齐全，输血同意书上均有患者或家属及医师签字。但还存在以下问题:一是相关管理制度不健全，输血管理委员会职责欠明确，无专题研究解决临床用血中存在问题的相应记录；
二是血液入库登记记录不够规范；
输血前、输血过程及输血后疗效评估资料不齐全 。三是储血设施消毒及空气培养未按时限开展，记录不规范；
四是全国采供血机构人员《岗位考核培训合格证》持证率低，从事交叉配血人员14人，只有6名人员持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训合格证》。
（四）医疗服务质量管理
各医疗机构都能够把医疗服务质量管理工作放在首
3 位，能认真贯彻执行国家的法律、法规和要求，建立健全了医院各项规章制度，落实了责任，保证了医疗质量和医疗安全。但部分医疗机构仍然存在一些问题：一是医生用药的“八个排队分析”制度、医疗机构的“八个排队”分析，大部分医院只开展了部分工作，只有排队，没有分析评估资料，或者分析评估流于形式，没有实质性的内容。医疗机构“八个排队”各单位均没有开展患者满意度定期调查，没有开展实质性的工作。二是医疗安全月分析会制度、医疗事故、重大差错报告制度基本流于形式，无相关工作资料和书面记录；
三是三级查房制度落实不够，药剂师查房制度各单位均没有具体落实；
四是医德医风建设方面，各单位对医务人员的不良执业行为积分未进行公示；
五是医疗机构及医务人员执业行为记录备案工作基本流于形式，没有按照《甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法》开展积分工作 。
（四）传染病管理
各医院均设有公共卫生科或防保组，配备了专（兼）职工作人员和电脑、打印机、网络、资料柜等必备办公设备。传染病疫情报告制度和管理制度健全。结核病、艾滋病、鼠疫、AFP病等重大传染病能够做到专病管理，按程序及时上报。各医疗机构均持有《甘肃省预防接种单位资格证书》，预防接种人员大部分持有《甘肃省预防接种人员资格证书》，疫苗管理发放、使用登记基本规范。此次检查各医疗单位预
4 防接种疫苗使用的一类二类疫苗均由正宁县疾控中心统一采购配送。消毒药械、一次性医疗器械和器具建立并执行了进货检查验收制度。但还存在一定问题，一是传染病预检分诊制度不健全，门诊进入处和挂号处无明显预检分诊标识；
二是未按规定开展消毒与灭菌效果监测,医院感染控制工作薄弱；
三是医疗废物暂存点设置及医疗废物收集不规范，无警示标识，管理制度不完整，未配备专兼职管理人员，医疗废物暂存超过2天的法定时限；
四是各单位对医疗废物处置的基础知识及技能较差，仅限于一次性医疗卫生用品的收集与处理而忽视了对传染性、化学性、药物性、病理性医疗废物的分类收集与规范处置。
农村基层医疗机构综合改革工作情况汇报
各位领导：
首先，我代表XX县政府，对各位领导于百忙之中莅临我县检查指导工作，表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，就我县农村基层医疗机构综合改革工作情况，向各位领导作以简要汇报。
一、基本概况
我县行政区划面积17344平方公里，辖3镇、6乡78个行政村，1个街道办事处，6个国营农林牧场，总人口8.3万人（不含XX农场），其中农村人口5.6万人。有各级各类医疗卫生机构128个，其中乡镇卫生院9个、村级卫生室87个。卫生事业单位人员编制401个，其中乡镇卫生院106个。乡镇卫生院在职职工74人、在职乡村医生123人。2009年，我县被列为基层医药卫生体制综合改革第一批试点县，乡镇卫生院于2010年9月1日、村卫生室于2013年7月1日开始实施基本药物制度。
二、基层医改政策落实情况
（一）严格执行国家基本药物制度。一是基本药物使用量逐年增加。2010年9月至2014年6月，我县农村医疗机构共采购基本药物688.02万元，其中2011年采购基本药物104.97万元（含2010年9-12月份），2012年采购基本药物74.76万元，2013年采购基本药物267.4万元，2014年上半年采购基本药物240.88万元。目前我县基本药物品种167种，品规达241个，2014年上半年人均基本药物使用量位列黑
河市第一名。二是严格落实网上集中采购政策。乡镇卫生院自2010年9月1日至今、村卫生室自2013年7月1日至今所用基本药物均为网上集中采购，没有网外采购基本药物、采购非基本药物的现象。三是坚持执行药款返还制度。乡镇卫生院的药款缴存由乡镇卫生院负责，药款返还由县卫生会计核算中心负责，乡镇卫生院的药款由乡镇卫生院存入县财政国库支付中心专用账户，卫生会计核算中心在县财政国库中心的监管下向药品配送企业返还药款。四是积极改进点击配送流程。我县人口少、运距长，基本药物用量少、配送成本高，曾一度出现没有配送企业配送药品的局面，我们积极与国药控股黑龙江省有限公司、哈药集团有限公司、长富医药有限公司等13家基本药物配送企业协调，采取“先提计划、先按计划配送药品、货到后网上点击、即时确认”的办法，建立了双赢的基本药物网上点击、配送的新程序，从根本上解决了基本药物配送不及时、不到位的问题。五是设立县级基本药物管理机构。抽调专人在卫生局成立了县级基本药物管理中心，负责全县政府办基层医疗机构和村级医疗机构基本药物网上点击、配送协调、使用监管、药款返还等基本药物使用和管理工作。
（二）深化编制、人事和收入分配改革。一是科学核定了人员编制。我县在《基层医药卫生体制综合改革实施意见》及配套文件中，明确了基层医疗机构的公益性质和财政补偿原则，按照省编制部门下达的乡镇卫生院编制总量控制数额，重新核定了乡镇卫生院人员编制，共核定乡镇卫生院人员编制106名。二是公开招聘了乡镇卫生院专业技术人员及院长。为了解决了乡镇卫生院卫生技术人员匮乏问题，2010年底，面向社会公开招聘了乡镇卫生专业技术人员31名，于2011
年1月1日签订了聘用合同，并全部充实到各乡镇卫生院。2011年3月公开选聘了乡镇卫生院院长9个。三是全面实行绩效考核制度。实行全员竞聘上岗。制定了《乡镇卫生院岗位设臵方案》和《乡镇卫生院岗位竞聘办法》，合理设臵了乡镇卫生院管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位，做到医药卫生类专业技术岗位比例不低于总岗位数的80%，公共卫生服务人员占有一定比例，管理岗位、工勤岗位、专兼职岗位保持合理的比例，组织完成了职工全员竞聘上岗工作，并签订了聘用合同。落实了绩效工资制度。按照上级关于乡镇卫生院绩效工资总量由相当于单位工作人员上年度12月份基本工资的额度和规范后的津贴补贴构成的要求，于年初确定绩效工资总量。按照《省卫生厅关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资工作有关政策的说明》（黑卫办发［2011］294号）的规定，我们将绩效工资分为基础性和奖励性绩效工资两个部分，并将基础性绩效工资比例调整为40%、奖励性绩效工资比例调整为60%。修订了绩效考核实施办法。依据省制定的考核办法，结合我县实际，制定了《乡镇卫生院实施绩效工资考核办法》，并于今年进行了重新修订，进一步细化、量化了基层医疗卫生机构考核评价标准，明确了考核方式方法。全面实施了绩效考核工作。依据《乡镇卫生院实施绩效工资考核办法》（修订稿）和任务量核定情况，于每年12月末，以查阅资料、实地查看、现场问卷调查等方式，对乡镇卫生院进行绩效考核，财政、人事部门对考核结果进行审核。各乡镇卫生院依据《考核办法》对工作人员进行绩效考核，每季度进行一次，每年为一个考核周期，未开展绩效考核的，奖励性绩效工资不予发放。
（三）建立基层医疗机构运行的财政保障制度。自2011年开始，我县乡镇卫生院人员工资和运行经费，全部按照全额事业单位的标准纳入财政预算，实行“收支两条线”的财政保障体制。乡镇卫生院的医疗收入足额上缴财政，乡镇卫生院人员工资实行绩效工资总额核定、基础性绩效工资按月发放、奖励性绩效工资按考核结果年终发放的制度。正常办公经费按月下拨，特殊办公经费采取“一事一议”的方式及时追加。2011—2013年县本级财政共投入乡镇卫生院运行保障资金955.8万元。
2011年县本级财政投入乡镇卫生院运行保障资金122.4万元。2011年县财政拨付乡镇卫生院绩效工资234.72万元，独生子女费0.25万元，供热补贴9.66万元，第13个月奖励工资9.9万元，办公经费39.08万元，职工医疗保险11.29万元，职工住房公积金31.8万元，购臵医疗办公设备6.2万元，共计拨付342.9万元。其中中央和省专项补助220.5万元，县本级财政投入122.4万元。2011年乡镇卫生院医疗收入为8.68万元。
2012年县本级财政投入乡镇卫生院运行保障资金449.9万元。2012年县财政拨付乡镇卫生院绩效工资295.08万元，独生子女费0.23万元，供热补贴8.89万元，第13个月奖励工资9.16万元，办公经费48.37万元，职工医疗保险11.4万元，职工住房公积金34.26万元，购臵医疗办公设备233.91万元，房屋维修59.94万元，村卫生所管理软件款13.5万元，共计拨付714.76万元，其中中央和省专项补助264.9万元，县本级财政投入449.9万元。2012年乡镇卫生院医疗收入为10.37万元。
2013年县本级财政投入乡镇卫生院运行保障资金383.5万元。2013年县财政拨付乡镇卫生院绩效工资273.6万元，独生子女费0.25万元，供热补贴9.22万元，第13个月奖励工资9.76万元，办公经费68.15万元，职工医疗保险12.89万元，职工住房公积金36.54万元，购臵救护车61.93万元，购臵医疗办公设备9.32万元，共计拨付481.6万元，其中中央和省专项补助98.1万元，县本级财政投入383.5万元。2013年乡镇卫生院医疗收入15.03万元。
（四）全面推进村级医疗机构改革。一是村卫生室全部实施基本药物制度。村卫生室向乡镇卫生院提交基本药物采购计划，由乡镇卫生院统一点击，药物配送到乡镇卫生院后，由乡镇卫生院统一发放，药款按月上缴到乡镇卫生院，由乡镇卫生院统一存入国库支付中心专用帐户。二是村卫生室全部纳入新农合定点医疗机构管理。自2007年新型农村合作医疗政策实施以来，我县的87个村级卫生室全部纳入新农合定点医疗机构，在全县新农合政策落实工作中起到了重要作用。三是村卫生室全部使用电子处方和票据。共为87个村卫生室配备了电脑、打印机，安装了电子票据管理系统、村级医疗管理系统和新农合信息管理系统软件，实现了医疗活动和新农合报销全县联网，收费系统全程接受监督。四是合理确定乡村医生补助和村卫生室运行经费。我县共有87家村卫生室，按照人均服务450人的标准，配备乡村医生123人；
按照乡村医生年人均补助1.6万元的标准，确定了1—2万元的乡村医生补助；
按照每个村卫生室0.6—0.8万元的标准（取暖费2000元、水电费800元、网费1200元、办公费500元、差旅费500元、培训费1000-3000元），确定了村级医疗机构运行经费。2013年共拨付乡村医生人员补助93.07
万元，村卫生室运行经费44.9万元，共计137.97万元。其中中央专项补助7.2万元，公共卫生定额补助8.88万元，政府购买服务性补助25万元，一般诊疗费23万元，县本级财政投入73.9万元。五是乡村医生全部参加新型农村养老保险。在现有的123名乡村医生中，有18名乡村医生已经达到领取新型农村养老保险保险金的年龄，开始享受新农保的待遇，其余105名乡村医生按年龄自行缴纳新型农村养老保险保费。
（五）努力提高基层医疗机构的服务能力。一是转变服务模式，提供优质服务。我县自2011年开始乡镇卫生院全部开展主动服务、上门服务和巡回医疗服务，开展率达100%。乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比例由2008年的12.5%增加到2013年的30.7%，基层医疗卫生机构门诊量均有所增加，从根本上方便了广大人民群众的就医，缓解了看病难的问题。二是加强基层卫生技术人员培养。2011—2014年共选送13名乡镇卫生院医师，参加了省卫生厅组织的全科医生转岗培训，提高了基层医疗机构全科医生整体水平。2011—2013年共签订了全科医学专业和中医专业定单定向大学生24人，为我县基层医疗机构储存了后备队伍。同时，完成在岗培训乡镇卫生技术人员1392人次、乡村医生329人次。三是完善农村医疗机构装备建设。自2011年开始，我县共为乡镇卫生院配备了立式B超、洗胃机、心电图机、血球计数仪、半自动生化分析仪、尿液分析仪、血糖仪、制氧机、自动血压仪、壁挂式全科诊疗仪等医疗设备；
配臵了台式电脑、打印机、办公桌椅等必要的办公设备；
安装了HIS医疗管理系统、博思票据管理系统管理软件，使卫生院的管理更加科学和
规范，为6个乡镇卫生院配备了救护车，极大增强了农村基层医疗机构的服务能力。
三、新农合基金运行情况
（一）历年来新农合基金收支结余情况。
2007年，全县参合人数40626人，参合率为95%，筹资总额198.84万元，补偿支出146.72万元，基金结余52.12万元，其中一般统筹42.14万元、门诊家庭账户结余9.98万元。
2008年，全县参合人数41302人，参合率为96.96%，筹资总额332.79万元，补偿支出299.52万元，累计基金结余85.39万元，其中风险基金 15.89万元、一般统筹基金 64.95万元、家庭账户4.55万元。
2009年，全县参合人数42223人，参合率为97%，筹资总额516.83 万元，补偿支出420.80万元，当年基金结余96.03万元，其中风险基金27.29万元、一般统筹基金68.74万元。
2010年，全县参合人数44744人，参合率为99.16%，筹资总额674.01万元，补偿支出618.55万元，当年基金结余55.46万元。
2011年，全县参合人数45076人，参合率为99.34%，筹资总额1041.82万元，补偿支出796.21万元，当年基金结余245.61万元，其中风险基金103.67万元、一般统筹基金141.93万元。
2012年，全县参合人数46017人，参合率为100%，筹资总额1334.5万元，补偿支出1391万元，累计基金结余189万元，其中风险基金103.7万元、一般统筹基金85.3万元。
2013年，全县参合人数48494人，参合率为100%，筹资总额1697.8万元，补偿支出1694.1万元，累计基金结余209万元，其中风险基金
169万元、一般统筹基金40万元。
2014年，全县参合人数49665人，参合率为100%，筹资总额1936.94万元，1—6月份补偿支出732.22万元。
（二）基金管理使用的具体做法。一是实行了“专户储存、管用分离、封闭运行”的基金管理模式。严格实行收支两条线政策，县合管办和县财政局分段管理合作医疗基金，“合管办见账不见钱、财政局见钱不见账”，互相监督，互相制约，确保新农合基金运行安全。二是建立了新农合定点医疗机构动态管理制度。对定点医疗机构准入、退出和考核实行动态管理。三是严格执行三级公示制度。县、乡、村各新农合经办机构、定点医疗机构每月公示辖区内参合农民住院报销情况，使新农合政策执行更加公开透明。四是建立了新农合信息网络监管平台。县乡村定点医疗机构全部安装了新农合信息管理系统，县乡村三级医疗机构的HIS系统管理软件与新农合信息系统实现了成功对接，实施网上监管，变事后监督为事前、事中的网上即时监督。五是实行医疗服务项目限额结算制度。凡是超过规定服务项目、结算标准部分的，新农合不给予补偿，由定点医疗机构承担。六是严格控制目录外药品的使用比例。乡村定点医疗机构必须完全使用新农合目录内的基本药物，县级定点医疗机构目录外药品的使用比例控制在10%以内。超过规定比例由定点医疗机构承担。七是加强新农合审批的内控管理。实行“两审两核三对一查一负责”（即：初审、复审、复核、稽核、出纳、会计、复审三方核对、主任抽查，实行复审负责制）的程序开展新农合住院资金审批内控制度，严防徇私舞弊情况的发生。
2012年3月我县顺利通过了国家审计署组织的新农合资金审计工作，意见反馈零问题，受到了审计部门的充分肯定。
四、存在的问题及建议
通过多年来的探索和努力，我县的医改工作取得了一定实效，但从我县实际情况来看，仍存在一些较为突出的困难和问题。
一是中央和省财政对基层医改的专项补助资金比例低，县级财政压力大。就基层医改三年来的情况看，我县累计向乡镇卫生院和村卫生室投入资金1613.2万元，其中中央和省财政专项补助583.5万元，占36%，县本级财政投入1029.7万元，占64%。由于我县是转移支付县，自有财力有限，财政压力很大。目前省财政的基层医改专项资金补助比例是按服务人口和基本药物使用量来核定的，人口少的县份给的少，建议省财政部门应该考虑基层医疗机构发挥功能的因素，提高偏远县份的补助比例。
二是乡镇卫生院专业技术人员严重不足，人才招聘难。按现有事业单位人才招聘政策，我县人社局连续为县乡医疗机构招聘卫生技术人员，只为乡镇卫生院招到12名护理专业人员，医学类专业技术人员一个都没招到，建议省人社部门为偏远县份出台人才招聘特殊政策，按照人才引进的程序引进急需的专科以上卫生专业技术人员。
三是基本药物能配送的品种过少，无法满足群众的就医需求。群众常见病急需的低价基本药物品种，医疗机构网上点击后无生产厂家确认，无配送企业配送，目前所能配送的基本药物品种少、价格相对高，群众意见很大。建议省卫计委在新一轮基本药物招标中合理调整常见病所用基本药物的价格，确保常见病所用基本药物货源充足。
四是乡村医生补助偏低，流失较大，乡村医生队伍后继乏人。村级医疗机构实施基本药物制度后，乡村医生的平均年补助标准为1.6万元，远远低于实施基本药物制度前的乡村医生年收入，已经影响到乡村医生的积极性，开始出现了乡村医生流失现象，乡村医生队伍年龄老化，没有后继力量，形势十分严峻。建议将乡村医生队伍纳入编制内管理，和乡村学校的老师一样，变为事业单位正式职工。
五是新农合管理机构人员少、工作量大、待遇低。现有新农合管理机构编制是2007年核定的，编制少，没有增编依据，现有人员一直超负荷工作，导致了工作效率低，报销速度慢。新农合管理机构没有列入职改单位，致使一些具有卫生专业技术职称的工作人员无法兑现职称待遇，影响了职工的工作积极性。建议省编制和人社部门统一核定县级新农合管理机构的编制，及时补充人员，同时将新农合管理机构列为职改单位，使这里必需的具有卫生专业技术职称的工作人员能够兑现职称待遇。
各位领导，以上是基层医疗机构综合改革工作汇报，不当之处请多提宝贵意见，以利于我们更好地推进改革。今后工作中，我们将以此次检查为契机，认真学习借鉴先进市县的经验，进一步解放思想，开拓创新，真抓实干，围绕医改中心工作，抓好医改关键环节，确保圆满完成医改工作任务。
开展基层医疗机构监管工作督查总结
市卫生局：
根据《卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》（卫办医管发[2012]56号）文件，我局于7月4-5日期间对辖区内基层医疗机构开展一次专项督查，现就督查情况汇报如下：
一、机构基本情况：
我县基层医疗机构共有8所乡镇卫生院、1所社区卫生服务中心、2所社区卫生服务站和一体化管理村卫生室50家、一体化管理村卫生室分室37家。通过现场检查和资料查询，全县各及各类基层医疗机构都依法取得执业许可证从事医疗活动。
二、机构人员基本情况：
1、乡镇卫生院及社区卫生服务机构：全县基层卫生机构在编人员80人，取得执业医师（助理）专业资格从事临床工作人员40人，具有护士及以上资格从事护理工作人员20人，其他具有药剂、检验技术、技士资格技术人员9人，工勤人员6人，具体临床类别中专以上学历在上级临床医师指导下从事基本医疗和公共卫生服务的临床见实习人员5人；
全县基层医疗机构聘用各类人员23人，其中具有执业助理以上资格人员2人、护士以上资格人员10人、药剂师及检验师资格人员3人，从事临床医疗护理工作，其他8人为后勤服务人员从事医院后勤服务；
督查过程中，各类人员都具有执业资格，除2位护士外都进行了执业注册，从
事相应医疗服务工作，未发现违规从事医疗活动，未发现超范围执业活动；
2、村卫生室及分室：全县87所卫生室中，从事医疗活动人员94人，其中取得执业助理以上资格13人及具有乡村医生资格74人，从事卫生室的医疗活动；
其余7人为具有护士以上资格人员在村卫生室从事护理工作人员，检查过程中，各类人员都具有相应执业资格并进行注册，未发现其他人员从事医疗活动和超范围执业。
三、加强医疗质量管理方面
检查中发现，我县各基层医疗机构医务人员都广泛开展了“三好一满意”、“抗菌素专项整治”、“ 医院感染预防与控制” “抗菌药物合理使用管理”专项全员培训，强化了民生服务意识，确保了医疗质量。全县各基层医疗机构也都按照一体化管理的要求，健全落实了各项管理规章制度，强化了院长负责制、科室负责制、卫生室室长负责制，并把医疗机构医疗质量管理控制，纳入我县乡镇卫生院、村卫生室的绩效考核，签订目标责任书，确保医疗质量和安全，目前全县医疗服务氛围良好。
四、存在的问题
通过督查发现我县1所医疗机构的1位护理人员，未及时将执业地点变更到目前的医疗机构，从事公共卫生服务。
五、下一步打算
1、对检查中发现的1位护理人员未及时变更执业注册地点从事公共卫生服务外，要求立即办理注册变更，未办理执业地点变
更之前不得从事临床护理工作；
2、继续加强医疗机构制度建设，完善各项规章制度，加强职工政策学习和业务知识学习，努力提高专业技术水平，为基层群众提供高质量的医疗和公共卫生服务；
3、我县将进一步强化医疗机构监管，不定期组织医政、卫生监督、农合办及县二级医疗防保机构对全县基层医疗机构开展综合检查，把对医疗机构的管理作为常态化，确保全县医疗机构安全。
二0一二年七月五日
卜宜乡村级医疗机构执业行为督查汇报
按照平遥县卫生局的安排部署，我们卜宜乡卫生院从2012年5月19日开始对辖区内的医疗机构的执业行为进行了专项督查，现将督查的结果做以下汇报：
卜宜乡辖区共有27个卫生室和5个诊所，好的方面是32机构都有未到期的《医疗机构执业许可证》，从业人员也都持有《乡村医生执业证》或《医师执业证》，没有超范围执业现象。有预防接种任务的27个卫生室，预防接种人员都具有卫生行政部门颁发的预防接种证，能够按照《预防接种工作规范》要求去操作。卫生室全部执行国家基本药物制度。
但也发现了不少的问题，主要出现在医院感染管理这一块，几乎所有的机构都有消毒记录和医疗废物处理登记不全的现象，有部分机构室内卫生差，生活区和诊疗区没有严格分开，有的卫生室科室设置短缺，没有四室分开。另外，所有机构都没有双向转诊记录。
针对出现的问题，我们责令马上整改，重新督查。
卜宜乡卫生院
2012.5
医疗机构校验汇报材料
我院自2009年通过省中医管理局校验取得医疗机构执业许可证以来，在各级卫生局领导的大力帮助指导下，以党的十七大精神为指导，用科学发展观统领全局，着力深化医院改革，以进一步提高员工整体素质，提高技术水平和服务质量，打造服务品牌，增强核心竞争能力和发展能力，强化医院文化建设，突出特色，提高医疗质量，深化优质服务，确保医疗安全，改变医院就医诚信，更新医疗设备，创建和谐医院为重点，进行了三好一满意活动，得到了广大人民群众的认可，同时也收到了比较满意的效果。现将我院三年来的执业情况汇报如下。
一、医院基本建设情况汇报
我院是国家二级甲等综合医院，占地面积9880ｍ²，建筑面积5600ｍ²，业务用房4600ｍ²，实际开放床位120张，现有职工164人，其中高级职称8人，中级职称25人，初级职称70人，卫技人员139人，护士50人，每床位配备卫技人员为1：1.16，每床位配备护士数为1：0.41,每床建筑面积46.66m,病房每床净使用面积9m。日平均每门诊人次占门诊建筑面积8.588m,资金总计901.48万元，固定资金693.36万元，流动资金208.12万元。业务总收入从2009年的520万元增长到了2011的1000.3万元。学科设置、人员配备均达到基本标准，能够开展门诊、急诊、住院、
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家庭病床、巡诊等医疗服务方式。基本设备配备齐全，其中有螺旋CT、C臂X光系统、彩色B超、胃镜结肠镜等现代化医疗设备192台（套），中医诊疗设备25种。开展的专科相应设备也达到二级医院的标准。
根据《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。
二、依法行医，规范医疗执业行为
根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。
我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。
三、加强医院管理，提高管理水平
有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定有5-10年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定年度工作计划以及医院工作方案；
医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。
信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实现计算机化管理。病案按中医疾病编码及国际疾病分类ICD-10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。
财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合 3
理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。
有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，报省中管局审批；
医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。
重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；
紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；
经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。
对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁 4
布的《麻醉药品的管理办法》进行管理，实行“五专”“三铁一器”，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质经省、市质控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查，污物处理规范，无放射物质泄漏现象。
安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。
四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平
建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实二级医师查房制、首诊负责制、星期一行政业务大查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。
加强质控组织建设，加强质控工作，成立了工作质量考核委员会、医疗质量专家组开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。
开展了临床单病种监控，制定单病种质量控制方案，完善内部质量管理约束机制。开展临床路径试点，目前开展的病种范围以卫生厅医疗信息公示的8个病种为主，临床各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。
严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗差错、事故防范预案》、《医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》、《侵权责任法》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。
重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长 6
和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，建立“新药引进评审专家库”；
成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。
根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为0.4%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。
输血工作严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；
各项相关制度完善，血液领取符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各 7
项安全制度，输血专职人员积极指导临床安全用血和提倡成份用血的技术指导。临床科严格执行输血前后5项检查、用血审批和知情同意制度。
综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，在此我们恳请专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高。
为了加强房地产中介服务机构管理，维护房地产秩序，打击无证经营，保障房地产中介服务活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国城市房地产管理法》建设部《城市房地产中介服务管理规定》等法律法规政策的规定，结合我县实际，我们房政股全体人员利用工作提对我县中介服务机构经营状况资质的管理，人员培训等情况进行全面的督促检查，2010年房地产中介机构督查工作汇报。现将具体工作汇报如下：
1、为了进一步提高房地产中介机构人员业务素质，规范行业行为，根据人事建设部《关于印发房地产经纪人员职业资格制度暂行规定》和《房地产经纪人职业资格考试实施办法》的通知，通过广泛的宣传和精心组织全县房地产中介机构符合报名条件的经纪人协理二十余人，经纪人十余人，报名人数居全市首位，得到上级领导的好评，工作汇报《2010年房地产中介机构督查工作汇报》。
2、为了能够使明年的年检工作顺利的开展，股室人员按照有关规定，提前通知各中介公司负责人做好有关人员的资质初始注册和续期教育工作。
3、在业务的督察过程中重点查阅了个中介公司的制度章程、经营活动范围、营业执照、收费标准、合同的履行情况、违约责任和纠纷解决方式、在业务的开展过程中，是否建立业务台帐、业务记录、业务台帐应当载明业务活动中的收入、支出等费用。对于不按照要求做的中介公司给予纠正。
4、我们对于按照《城市房地产中介服务管理条例规定》取得资格备案的经纪机构通过电视字幕滚动对广大购房户进行广泛的宣传，规避购房风险。让广大消费者不要到无资质的中介公司进行房屋交易。
5、我们股室和房产监察大队人员先后对我县各路段进行排查无资质中介机构，给予严厉打击，取缔数十家无资质的，有效的维护了我县中介机构有序开展。
下一步，我们将继续努力有条不紊的把全县中介机构工作开展好，严厉打击无资质经纪机构，规范蒙城县中介服务机构经营行为，保护房地产交易当事人的合法权益。
为不断提高我院医院管理水平，持续改进医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康的可持续发展，200x年x月医院成立了医疗质量督查小组，针对医院出现的若干问题，进行督查整改，具体工作情况汇报如下：
一、组成部分：医疗督查小组由由院务会、后勤办公室、医保办公室和保卫科组成。
二、督查方式：质量督查小组采用流动负责制(每次由小组成员轮流作召集人)每月不定期的对医院的各科各室进行督查，并做好督查记录;每次督查结果应有督查小组成员、科室负责人和被督查当事人的签字。
三、督查内容：
(一)医护质量
1、病历督查以南川市第三人民医院病历质量考核表为标准。
2、处方书写是否规范，门诊日志登记是否齐全，传染病登记是否完整、及时上报。
3、是否有病人投诉医疗差错、纠纷、服务质量。
4、督查医护各项规章制度的具体实施情况。
5、仪容仪表：医生护士工作时应衣帽整洁、不戴戒指、吊耳环、手链、不留长指甲、不彩绘指甲、不穿拖鞋，裙摆及大衣不得超过工作服的长度;护士工作时发不过肩。
6、护理质量标准：
(1)护理技术操作质量标准：合格率90-95%。
(2)护理文件书写质量标准：合格率90-95% (3)临床护理质量标准：①护理计划合格率﹥80%。②模式病房开展率20-30%。③特级、一级护理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基础护理合格率90-95%。⑥褥疮发生率0%。⑦无菌物品无菌率100%。⑧护理缺陷发生率：标准值，严重差错﹤2件/年，缺陷自理正确率﹥98%，年护理事故发生率次数为0。
(二)学习记录
1、科室学习记录本：每次学习应有记录。
2、科室医生、护士学习记录本：每次学习应有记录。
3、对科室医生、护士抽查提问学习内容。
4、抽查提问科室主任每次学习内容的具体执行情况。
(三)消防安全及设施设备
1、消防设施设备是否完好有效。
2、是否会使用消防设备。
3、是否对病人讲解病房内严禁用火、用电取暖、煮饭，具体抽查住院病人。
4、病房内是否有住院须知。
5、督查各科室用的电炉、烤火炉、空调，人离开时是否关闭。
6、是否对所使用的设备进行日常保养(设备的清洁卫生打扫、出现故障是否及时上报)。
(四)清洁卫生、劳动纪录
1、督查病房、公共地段是否清洁(标准：具体情况具体分析)。
2、督查科室办公室是否清洁，有无乱扔果皮、剩菜剩饭现象。
3、是否有迟到、早退现象(上班时间15分钟后到达为迟到，下班时间15分钟前离开为早退，)。
4、是否按时交接班(交班者未提出异议属按时交接班)。
5、上班时间是否有吃食物现象(早晨、中午、晚上就餐时间除外)。
6、上班时间是否有干私活现象(当班者不许带孩子同时输液)。
7、上班时间是否有赌博、玩游戏等现象。
8、值班是否有带带家属、带小孩、宠物的现象。
(五)财经制度
1、财务人员是否有未经领导同意就私自借公款与他人。
2、是否有医护人员私自收费现象。
四、奖惩条例(试行)
(一)奖励条例
1、科室：对全年督查各项工作位居前列者(包括业务收入)，将作为评选先进科室的优先条件之一，荣获年终先进科室，医院给予奖励现金500元;每一季度督查后，将评选优胜科室，荣获第一者医院给予奖励现金200元。
2、中层干部：每次督查结果将作为考核中层干部的条件之一，合格者将作为评优秀干部的优先条件，荣获年终优秀干部者，医院给予奖励现金200元。
3、职工：每季度将评选先进个人，先由科室民主选举(按细则为标准)经督查组及中干会讨论通过后，医院奖励现金50元;获季度先进个人，将优先参加年终的先进个人的评选，被评选为年终先进个人者，医院奖励现金300元。
(二)处罚条例
1、对督查中督查组发现科室有违规违纪现象的将取消该科室年终先进科室的评选资格。
2、如发现科室有严重违规违纪现象和影响医疗质量以及有损医院对外品牌形象的，第一次对中层干部批评教育;第二次出现则扣发中层干部当月职务津贴;第三次出现则就地免去中层干部该职务并取消年终优秀干部的评选资格。
3、凡出现医护质量问题的，医院将处以当事人现金50元处罚;引起患者投诉的，医院将处以当事人现金100元处罚;引起纠纷及医疗事故者，经督查组查证属实后，按医院的另行规定执行。
4、违反消防安全法规和不爱护设施设备的，医院将处以当事人现金100元处罚;故意损坏设施设备的，当事人应按原价赔偿并且医院将处以当事人现金200元处罚;出现重大消防安全事故者，将移交司法机关处理。
5、违反劳动纪录者(以劳动细则为标准)，第一次发现者给予批评教育并处以50元处罚;第二次发现者待岗上班2个月发生活费160元;第三次发现者给予下岗处理。
医疗机构综合卫生监督工作汇报（共5篇）
医疗机构自查报告（共5篇）
完成医疗机构年审工作汇报（共19篇）
医疗机构执业自查报告（共3篇）
疾控机构综合评价工作汇报（共11篇）