个别化教育计划

　学年度

　班级：

　学生姓名:

　学号：

　个案管理员:

　填表口期：年月 13

　一、基本资料

　（一）个人资料

　学牛姓名

　件别

　岀生FI期

　住址

　住址变更

　家长或监护人

　关系

　联系电话

　左耳：听力

　视力

　左眼亠亠

　牛理状况听力情况

　一：肢体

　右耳：程度

　情况

　右眼

　M曲心、山□癫痫

　□心脏病 □气喘病 □过动 □脑性麻痹□蚕豆症

　1十吩□精神疾患□其他

　□无

　服用药物□无□有（药物名称

　服药时间

　副作用）

　过敏□无□食物过敏

　□药物过敏

　貝偻殊发烧时会：

　紧张时会：

　其它：

　（二）家庭状况及背景环境

　家长教育程度

　父：母：

　主要照顾者

　家长职业

　父：母：

　主要学习协助者

　家庭经济状况

　父母婚姻状况

　家族特殊案例

　家庭生活简述

　家庭对个案的支持

　家庭需求

　（三）发展史

　医疗史

　专业诊断治疗情形

　其它

　（四）教育史

　过去教育安置情形

　（五）转介缘起

　二、评测及分析

　项H

　评量方式或工具

　评量H期

　评量者

　结果摘要

　修改

　智

　□中小学智力测验

　□韦氏智力测验

　□新编中华智力量表

　□综合智力量表

　□其他

　成就测验

　□屮小学语文成就测验

　□阅读理解测验

　□识字能力测验

　□书写能力测验

　□数学成就测验

　□其他

　其他

　□适应行为量表

　□语言障碍量表 □学习行为检核表

　□其他

　非正式评量

　□观察

　□晤谈；对象 □检核表 □其他

　三、现况描述

　情绪/

　人际关系

　□热心助人 □活泼热情 □文静柔顺 □人缘住 □彬彬冇礼

　□常与人争执 □具领导能力 □独立性强 □合群 □挫折容忍度高

　□固执 □情绪不稳定 □沉默畏缩 □缺乏互动能力 □不合群

　□常被排斥 □依赖心重 □出口成脏

　□其他观察纪录：

　沟通能力

　惯用沟通方式：

　□非口语（□手语□读唇□手势□书写□沟通板□其他）

　□说话流畅 □肢体丰富 □表情丰富 □理解指令

　□冇听觉接收困难□无法理解指令□以哭闹表达需求□词汇缺乏

　□以不当操作表达需求□口齿不清 □声调混淆 □畏惧与人沟通

　□其他观察纪录：

　生活自理能力

　盥洗方而□能独立完成 □需协助如厕方面□能独立完成 □需协助进食方面□能独立完成 □需协助衣着方面□能独立完成口需协助 □其他观察纪录：

　行动能力

　使用交通工具□能骑脚踏车 □能搭公交车□能搭出租车□能搭火车 □完全无法使用□其他

　独立行动方面□完全独立行走□需用拐杖□需用轮椅□需借助具他辅具 □完全无法独立行走，需协助

　精细动作方面□能用手指捡起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪贴 □能穿插拔□能击准□手眼协调不佳，需协助

　□其他观察纪录：

　认知/ 学业能力

　阅读能力□阅读迟缓□无法阅读□跳行跳字□阅读流畅□其他书写表达□字形颠倒□抄写困难□笔画缺漏□造词困难□造句困难算术能力□运算怵 1难□文字理解能力差□推理能力差□基木四则运算差学习习惯□缺乏动机□被动马虎□坐立不安□注意力不集中

　□动作笨拙□上课喜欢说话□动机强烈□主动认真□喜爱发言 □其他观察纪录：

　感官功能/

　健康状况

　视知觉能力 □良好□普通□不佳

　听知觉能力 □良好□普通□不佳

　触知觉能力 □良好□普通□不佳

　味知觉能力 □良好 □普通 □不佳

　嗅知觉能力 □良好□普通□不佳

　手眼协调能力 □良好 □普通 □不佳能保持合宜的两性互动 □良好 □普通 □不佳

　四、优、弱势能力分析

　优势能力

　弱势能力

　五、学生能力在普通班上课及生活之影响

　内容

　在普通班上课之影响

　对生活之影响

　无影响（打J

　有影响（请说明）

　无影响（打J

　有影响（请说明）

　1.认知能

　力

　2 ?沟通能力

　3.行动能力

　4.情

　绪

　5.人际关系

　6 ?感官功

　能

　7 ?健康状况

　8住活自

　理

　9.语文能

　力

　10.数学能力

　综合建议

　□作业调整：

　□课程与教材调整：

　□评量方式调整：

　□辅貝提供：

　□行为辅导：

　□分组方式调整：

　□其他（如录音、报读、提醍、手语翻译等学习方式之调整）：

　六、参与普通教育/资源班时间及项目

　起讫时间

　科廿/领域

　排课方式

　□抽离式节□外加式节

　□抽离合并外加抽离节外加节

　□抽离式节□外加式节

　□抽离合并外加抽离节外加节

　□抽离式节□外加式节

　□抽离合并外加抽离节外加节

　□抽离式节□外加式节

　□抽离合并外加抽离节外加节

　□抽离式节□外加式节

　□抽离合并外加抽离节外加节

　七、学期教育目标

　7期教育目标

　教育策略

　评量

　仃期

　标准

　结果

　八、评价办法：

　1、就此个别教育计划，专门设立学生档案，填写跟踪记录表，进行个案研究。

　2、了解学生独立完成作业的情况，并对其作业做出评价。

　3、班主任、任课教师对-其课堂内外的表现，做出评价。

　4、请他的同伴对其学习成绩做出评价。

　5、请家长对其在就家庭中的表现参与评价。

　九、效果预测：（此计划在多长时间内欲达成怎样的目标）

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