李欣桦
摘要：艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由已感染艾滋病病毒（HIV）所引起的一種能攻击人体免疫系统并使其丧失免疫功能的传染病。在经济快速发展的现代社会中，由于我国地域广阔、人口密度集中，艾滋病传染速度之快且又难以及时跟踪，致使艾滋病已成为我国死亡人数最高的甲乙类传染病，而艾滋病感染者在大众视野中常常被贴以“脏”“乱”“差”等特殊身份的标签，他们经常被身边人所排斥，患者以及家庭成员受到了社会公众不同程度的蔑视，因此影响到他们的日常生活，并且最重要的是导致了在艾滋病家庭中的亲子关系问题与艾滋病“污名化”标签的产生。本文基于叙事治疗模式对艾滋病家庭中亲子关系进行个案介入，通过聆听故事找问题、问题外化等方式，帮助服务对象提升自我认同感，并且将亲子关系问题与艾滋病标签相分离，从而使服务对象真正摆脱艾滋病标签所带来巨大的精神和心理压力。从服务对象叙事中找出解决问题的关键，改善亲子关系，促成服务对象进一步内化自我的新叙事，使其重新建构新的生命故事。
关键词：叙事治疗模式;艾滋病患者;亲子关系;问题外化
一、引言
在2021年7月13日国家卫生健康委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》中显示，在甲乙类传染病报告中死亡人数居前五位的病种包括艾滋病、肺结核、病毒性肝炎、狂犬病和新型冠状病毒肺炎，占据甲乙类传染病报告死亡总数的99.5%。其中艾滋病死亡人数仍位列其首，艾滋病死亡人数为18819人，死亡率为 1.9/10万，与2019年艾滋病死亡人数20999人，死亡率为 2.1/10 万，两年相比呈下降趋势，下降人数为2180人。艾滋病病毒传播速度之快、范围之广、危害之大、形势之严峻，虽然目前艾滋病死亡人数呈下降趋势，但是它依然是阻碍社会的发展与稳定的严重威胁。中国地域分布广阔、经济发展不平衡以及人口密度众多等因素，使得一些特定人群和部分重点地区已经呈现高度流行态势，艾滋病正在从高危人群逐渐渗透一般人群，艾滋病流行与蔓延已成严峻趋势，防治任务依然任重道远。
本文所涉及到的艾滋病患者是指艾滋病病毒抗体呈阳性，临床表现上已出现条件性感染或恶性肿瘤等症状的人，他们通过积极地治疗并得到基本控制，由医院进行综合评估后转介到社工协会。通过查阅相关资料以及与服务对象交流了解到：由于感染艾滋病后死亡率较高、传播方式及途径较为独特、媒体传达错误的认知观念，并且再加上大众对于艾滋病知识的认知水平低下，事实上，综合因素导致了艾滋病在大众视野中产生的盲目且恐慌的心理状态。谈及“艾”则“色”变，致使人们对艾滋病感染者和患者在关怀与接纳方面产生了一定的社会排斥，甚至产生社会隔离的极端行为。同时，“污名化”标签也被大众的刻板印象强加于艾滋病感染者和患者及其家人身上，他们常常被贴上“乱”“生活行为不检点”“道德品质败坏”等的标签。但是，这也造成了患者和感染者的自我认同感降低，在家庭中交流互动减少、亲子矛盾不断增加等问题。这与普通家庭的亲子关系问题相比，艾滋病患者家庭的亲子关系更为复杂并且更具有挑战性。
亲子关系作为家庭结构关系中最基本、最重要的关系链，带给艾滋病患者许多感情上的慰藉和心理上的支持，这不仅有助于提高艾滋病患者对家庭及其亲人见面的迫切渴望，也有利于他们对艾滋病的治疗和恢复，这在艾滋病的防治工作中起到十分重要的作用。然而，目前我们对于艾滋病患者这一特殊群体亲子关系的关注度不是很足，因此也很难找到适合解决全部家庭的方法，只能通过一对一的方法了解家庭情况并找到解决问题的办法。
叙事治疗模式是基于优势视角下，要相信艾滋病患者具有解决自身问题的潜力与优势，从他们具有积极的方面介入，通过协助他们外化问题，重新建构具有尊严和体现能力的叙事，能够协助他们去除所带有的“污名化”标签，改善对自我以及对未来的负面认知，建构起积极的生命意义，从而更好地面对疾病带来的严峻考验。叙事治疗模式就是通过释放这种人性化的特点，使得它不仅仅成为社会工作领域中解决个人问题的实践范式，也逐渐被引入家庭治疗实践中，并且在关注服务对象个体的认知改变的基础上，通过家庭关系的不断调适使其拥有重新的叙事，开启不同于传统的系统家庭治疗和结构家庭治疗的新治疗取向。同时，叙事治疗模式中问题外化技巧，具有客观化和拟人化的特点，尤其是内化歧视、自信心不足的艾滋病患者来说适用性较强。因此，将叙事治疗模式应用于艾滋病患者群体，并介入到家庭关系中的一个重要成分——亲子关系问题中，为该领域的社会工作实务开展提供参考经验。
二、叙事治疗
1.叙事治疗的背景
叙事治疗的发展包括两个方面的理论基础，一个是后现代主义思想，另一个则是社会建构主义。澳大利亚家庭心理治疗师——米高怀特作为了叙事治疗的代表，叙事治疗是后现代主义的产物，理论基础则是社会建构主义，其中社会建构主义的主旨包含四个方面的要素，即现实是社会建构出来的;现实是经由语言构成出来的精神产物;现实是诉诸叙事组成并得以维持的;绝对的真理是不存在的。在此四个要素基础上，米高怀特把自己所经历的临床心理治疗经验巧妙结合起来得出自己的观点，即当下的科学决定论、因果论和治疗方法都受到现代心理治疗学派的支持，但是它们都不能够完全解決现代人所出现的各种问题，因为人们常常被自己的主观建构所影响，故事内容常常是以时间顺序为方法所建构出来的，这些故事内容代表了人们生命中的航线与航标，表达了他们的过去，定义了他们的现在，预视了他们的未来。因此，叙事治疗的主旨是解构和重述人们的生命故事，使其重获新的生命动力。
叙事治疗可从深层意义的角度中分析“叙事”：“叙”是指叙述、说明、记述个体从主观层面所发生的故事，在此情境下形成的认知、信念和意志等构成;“事”是指发生、经过、结果个体从客观实物层面所发生的故事，在此情境下形成的顺序、人物和细节等构成。“叙事”的动态结合说明了个体的主观形成与自身发展，这一“叙”与“事”的过程，即为赋予意义的过程，叙事本就为一个被赋予动态意义的过程，它是个体在未来发展中建构新生命的故事，决定着个体对未来生活的态度。
2.叙事治疗的核心
叙事治疗拥有两个理论核心：一个是故事另一个则是社会建构，二者相互关联、相互影响。故事本身就起源于敘事的文学著作，将人的主观感受和客观经历进行叙述形成故事，从叙事角度出发，故事建构出了人的主体、人的生命、人的身份认同等等，而不是一个千篇一律的事实。在传统的心理治疗认知中，有一个固有的、无法改变的本质就是人自身，相反的是叙事治疗认为人没有其固有的本质，故事内容则是核心，人都是被故事建构起来的。就在这微乎其微的不同观点上，叙事治疗与传统流派产生了矛盾隔阂，因为在遇到解释人的问题的时候，传统流派认为人自身的问题产生了这一系列人的问题，或者说本质就是人本身。而叙事治疗则认为，人的问题是由故事建构所引起的问题，而人本身没有问题。正所谓“人是人，问题是问题，人本身不是问题”，因此找寻问题再解决问题就是叙事治疗独特的研究方式，由于故事的建构产生了问题，那么我们需要做的就是去解构这些故事从而找到故事所支持的这些问题，接着需要帮助和建构新的生命故事，最终重构新的故事线，当然先解构再建构也只是正常逻辑上的先后循序，并不存在时间上的绝对先后。
3.叙事治疗的步骤
叙事治疗在具体的治疗过程中可以分为以下步骤：
（1）工作者与服务对象及其亲属对于所产生的问题达成彼此均认同的定义。工作者在了解问题后以语言激励的方式促使服务对象主观层面上将人与问题相分离，因此问题是关键，从而使服务对象摆脱问题所带来的“污名化”标签。（2）工作者将问题拟人化，使服务对象及其亲属缓解过多压力。工作者利用假设和想象的方法把问题拟人化，使服务对象及其家人认为是另一人所导致的结果，达到缓解过多压力的目的。（3）工作者对服务对象进行干预、引导使其问题外化。工作者与服务对象交谈中所陈述的问题对于服务对象的生活以及情绪产生的负面影响，逐渐地使问题外化。（4）工作者应找到服务对象的优势，并且发掘服务对象未受问题所支配或干预的时间。让服务对象知道问题本身与主体是相分离的，加强服务对象的优势，并在治疗过程中不断进行强化。（5）翻阅相关案例，找到成功的证据。工作者翻阅以往相关案例，并结合服务对象所经历的过程，来使服务对象及其亲属相信有足够的能力去处理和解决所面临的问题和困扰。（6）工作者应用上述能力积极引导服务对象及其亲属向往未来新的生命故事。工作者使服务对象进一步地将自己和生命的新观点、新起点具体化作为最终目的。（7）结案后找寻倾听者来聆听新起点下服务对象表达的生命故事与自我认同。工作者在这一方式中，不仅使服务对象在新的故事中被接受，而且充分增强了服务对象的自我认同感，服务对象会从一种新的视角和新的观念中来看待自己。
三、个案应用及分析
1.接案与了解基本情况
服务对象及其家庭的基本情况：服务对象F、女、38岁、异地务工人员、拥有两年艾滋病病史，染病原因不明;经医院戒断目前转介到当地的社工服务站接受帮助与服务，据了解：她与老公5年前离婚，现独自抚养儿子H，并且正处于青春期，性格自卑又内向，脾气时好时坏，导致两人交流逐渐减少。由于母亲为艾滋病感染者使得儿子H在学校受到同学之间异样的眼光，其他家长叮嘱自己孩子远离他并且贴以艾滋病“污名化”标签，下课期间也没有同学愿意与他交流玩耍，逐渐的他不愿意去上学，现在甚至经常把自己反锁在屋子内玩电脑游戏，不让服务对象F或其他人进入，并且拒绝和服务对象F一起出现在公共场合，因此亲子间常常发生口角矛盾，双方矛盾进一步严重时甚至会上升为轻微的肢体冲突。服务对象发病初期情绪受此影响波动很大，曾有过毒死儿子再自杀的念头，后经过机构与社会工作者和其他朋友的开导，情绪逐渐稳定下来，但是亲子关系状况仍然堪忧。
2.建立关系与收集服务对象资料
经过社会工作者多次支持，服务对象F对机构人员建立了相互信任的专业关系，并开启服务过程。在初次访谈中从服务对象F处得知儿子H感染过艾滋病病毒，幸亏服务对象及时发现并服用药物才无事发生。社工在访谈中发现服务对象F的目光会时不时地向儿子H的房间望去，并且提到儿子H有关的话题时音调会有意识地降低，通过观察她的语调及神态都有明显变化。在搜集家庭亲子关系资料过程中发现儿子H确实如服务对象F所说比较自闭不愿与他人交流、拒绝接触，在与母亲F的互动过程中多次采用逃避、隔离的行为，这也许是对其事情做出的自我保护的一种反应方式。因此，在接下来的干预中，社会工作者将采用叙事治疗模式，从优势视角出发介入服务对象的亲子关系问题，帮助并解决服务对象的亲子关系。
3.叙事理疗介入干预
3.1聆听故事，找出问题关键
作为社会工作者应该放下权威立场，以一个朋友视角或者同道者视角去面对服务对象所讲述的亲身故事，并且保持对故事的好奇与服务对象的尊重，在故事中找到困扰服务对象的问题。在社会工作者多次访谈和观察细节后，得出两个方面原因影响他们亲子关系的问题：
3.1.1社会歧视严重，自我认同感低
根据多次访谈的观察，社会工作者发现之所以亲子关系恶化归根到底就是服务对象认为自己患有艾滋病，也是因为自己得了艾滋病才会被儿子H所嫌弃，正是自己使儿子连带贴以艾滋病标签，并且服务对象F在潜意识中已经认为艾滋病和“恶心”“脏乱”划为等号。这说明服务对象F已经认为社会对艾滋病患者充满了歧视和污名化。这些刻板印象使得服务对象的自我认同感降低，并且产生了非理性信念和自卑感。
3.1.2教育理念畸形，教育方式粗暴
随着每次访谈的深入，社会工作者了解到亲子关系之所以破裂还与服务对象的教育理念和教育方式有关。根据访谈，服务对象F的教育理念和教育方式还停留在过去的棍棒打骂式——“棍棒底下出孝子”的方法，这使得儿子H的感情基础上缺乏了父母应给予的关爱与陪护。如此以往，亲子关系越发畸形化，一旦儿子H与服务对象F思想产生偏离，亲子关系就会变得更差。这说明服务对象F未能理解儿子而又强加自己的情绪实施打骂，这种问题需要及时改善和转变。
3.2问题外化，寻找原因产生
首先，问题外化是叙事治疗模式中尤为重要的一个方法，由于服务对象在阐述中把所有的思绪和感受都沉浸在问题的故事中，他们往往认为自己是无法改变的或者无法选择的。透过问题外化的过程，社会工作者利用这一点使其服务对象可以有机会从不同角度，重新认识自己所面临的处境或问题，因此为自己带来新的转机，即问题外化的过程是重新建构新故事的过程。在该过程中，要让服务对象认识到人是人、问题是问题、人本身不是问题，帮助服务对象提升信心和自身解决问题的主动性。
根据与服务对象多次访谈可以看出，主要问题有两个方面：一个是社会歧视严重，导致自我认同感低;另一个是教育理念畸形，教育方式相对粗暴。对于服务对象F而言，社会歧视内化，自我认同感低是最重要的影响因素，只要解决了这一问题，服务对象F才能真正地正式自己的角色与责任。再往后采取合理的方法解决畸形的教育理念与转变粗暴的教育方式，就可以彻底解决服务对象自身问题，提升自我认同感，改善亲子关系问题。
运用问题外化的方式我们可以从中得出两个层面：一是让服务对象知道艾滋病不等于艾滋病标签。二是任何人都不等于艾滋病标签。社会工作者引导服务对象意识到艾滋病标签不是影响一个人人生的重要因素，更应該意识到服务对象自我认知感是决定如何在当下社会环境生产的关键。去标签化即把艾滋病标签相分离，能够明显地帮助服务对象降低污名化所带来的影响，提升服务对象自信心，使其解决未来所面临的问题。同时也让儿子H明白外部因素对于母亲带来的误解，彻底了解母亲被艾滋病标签所承担的巨大的心理压力和情绪，使其逐渐提升亲子关系。
3.3未来展望，重构生命故事
服务对象在经过问题外化和自我认知重建后，亲子关系更需要一种粘合剂去维持，而这种粘合剂就是需要正确及合理的教育理念和教育方式，再加上亲子间有效地沟通，使服务对象亲子关系重新构建出新的自我故事，帮助构建生命故事。
最终社会工作者会感到惊喜的是，在慢慢帮助服务对象F恢复的结果中，F开始自己反思曾经的行为和教育方式，同时慢慢对自己的教育理念也发生了转变。她开始学会使用沟通的方式与儿子讲道理来促进他们之间的关系，并且在过程中发现了自己的转变也影响到了儿子的转变，亲子关系越来越好。这体现了叙事治疗是一种内生性的心理治疗模式，这对服务对象有着由浅入深、潜移默化的影响，并且也是有效显著的。社会工作者运用叙事治疗模式来介入服务对象亲子关系，不仅体现了授人以“鱼”，更是体现了授人以“渔”。
通过服务对象对未来美好生活的希望和向往，支撑着她一步一步前行，继续转变的内在动力。在未来的日常生活中服务对象需要多花时间陪伴儿子，面对儿子的兴趣和爱好也要多多支持，并且鼓励他多去交些志同道合的朋友;在家时通过一起完成家务等活动的方式，加强亲子关系在情感上的交流和互动;如果彼此双方仍有些矛盾冲突时，应该第一时间沟通处理，不能再像以前打骂的方式来解决问题。最重要的是正确认识和解构儿子对艾滋病标签的消极影响，正确看待自己的能力和潜力，积极主动地关注自己的社会支持网络并认可自己发现的现有变化。从而不断加强积极性的转变，帮助其内化新的叙事故事，彻底掌握新的叙事，开始新的生活。
3.4结案与评估
3.4.1结案
服务对象的个案工作即将结束，社会工作者支持并鼓励服务对象继续保持现有状态来促进亲子关系的转变。同时与社工机构达成协议，定期有专业的社会工作者上门回访，跟踪服务对象的自我认同感以及亲子关系的转变情况。在有计划性的良性发展方向安排下，亲子关系得到很大进步，服务对象与儿子经常一起购物，假期时间会一起去外地旅游，长时间后服务对象脸上出现了久违的笑容。
3.4.2评估
通过叙事治疗模式干预亲子关系可以明显看出，此个案介入得到了很不错的效果。从叙事治疗模式的优势视角，它促进了服务对象F的自我认同感以及自信心，问题外化帮助了亲子关系的维系以及摆脱艾滋病标签，降低了服务对象F和儿子H的自我污名化，用积极的方式去看待自己的能力和责任，最终极大改善了他们之间的亲子关系。
四、结论
艾滋病病毒固然可怕，但是由于人们对于艾滋病的错误认知与非理性行为使得艾滋病感染者和患者饱受社会歧视，在外界因素影响下导致家破人亡，这要比艾滋病本身更加可怕。作为一名社会工作者运用专业知识去看待艾滋病患者及其家庭，更加的怜悯与同情他们，这就需要社工和机构的共同努力去为他们争取新的一片蓝天。希望整个社会，不仅是社工及机构还有媒体等的正确引导，逐渐地转变对艾滋病患者的刻板印象，不再贴以艾滋病标签。
通过以上述案例分析可以发现，基于叙事治疗模式以及问题外化等方法，与社会工作价值观的同理心、责任心以及对于服务对象的支持与激励等共同作用，运用专业知识和技巧能够有效地降低艾滋病患者的“污名化”标签。社会工作者在服务时需要营造出相对轻松愉悦的交谈氛围，从而与服务对象建立起相互信任的专业关系。通过聆听故事，找出问题关键;运用问题外化，找寻原因产生等方式干预服务对象，这能够使服务对象发掘自身潜能和发挥自身优势去解决问题。接着需要解构艾滋病“污名化”标签，针对艾滋病和艾滋病感染者与患者的不合理观念。再需要社会工作者通过引导服务对象从过去、现在以及将在亲子关系方面来找寻一种适用于他们自身的独一无二的良方，促使服务对象解决畸形的教育理念与转变粗暴的教育方式，加强亲子间面对面交流与沟通，为未来的亲子关系打下良好基础和做好面对未来生活的坚强意志。最后，社会工作者可以找寻与服务对象相关的社会支持网络和密切关注服务对象改变的人来聆听他们新的生命故事，从而得到大家的鼓励和支持，以新的生活态度面对未来;在大家的鼓励与支持下服务对象会不断强化自身的积极性，促使服务对象提升自我认同感，建构新的叙事，面对新的困难更加有自信心去解决;在大家的鼓励与支持下消极情绪逐渐减少，积极情绪逐渐增多，教育理念与教育方式转变，亲子关系变得更加和睦，亲子关系得到重构，家庭支持系统进一步增强。艾滋病家庭的亲子关系重构在我国仍然是一个艰难和深刻的研究问题，希望全社会都能正确地看待艾滋病家庭并且加强全社会对于艾滋病家庭的关注和支持。
参考文献
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