经济责任审计是适应我国政治经济社会发展的客观要求产生和发展起来的，党的十七大报告明确指出重点加强党政领导干部特别是主要领导干部、人财物管理使用、关键岗位的监督，健全质询、问责、经济责任审计、引咎辞职、罢免等制度。
落实党内监督条例，加强民主监督，发挥好舆论监督作用，增强监督合力和实效。
由此可见，对党政领导干部的经济责任审计，已经成为各级审计机关的一项重要工作任务。
1经济责任审计的含义及目的经济责任审计是审计机关通过对党政领导干部或国有企业及国有控股企业领导人员所在地区、部门、财政财务收支以及相关经济活动的审计来监督、评价和鉴证党政领导干部或企业领导人员经济责任履行情况的行为。
经济责任审计的目的是促使领导干部依法行政，坚持全心全意为人民服务的根本宗旨，坚持以人为本，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，做到权为民所用、情为民所系、利为民所谋。
2经济责任审计的作用21开展经济责任审计有利于维护国家财政经济秩序。
经济责任审计以财政财务收支为基础，通过开展经济责任审计。
可以发现被审计单位的违纪违规问题，提出审计建议，下达审计决定，促使被审计单位规范管理，从而维护国家财政经济秩序。
22开展经济责任审计能够强化对权力的制约与监督，促进领导干部廉洁勤政。
预防腐败不仅要有一套严密的廉洁从政的制度，更要有保证这些制度得到有效执行的措施，经济责任审计就是这些措施中的重要一项。
通过实施经济责任审计，能够充分发挥预警作用，对于约束领导干部的权力，促进领导干部腐败风险预警防控具有重要意义。
23开展经济责任审计是加强干部监督管理的重要环节。
经济责任审计要综合财务收支审计、管理审计、经济效益审计的职能。
正是由于经济责任审计这种监督方式的特性，可以在一定程度上判断领导干部是否具有从事经济工作所必需的素质和决策水平，正确评价领导干部是否正确履行职责，成为科学有效的干部选拔任用和监督管理机制的重要环节。
3经济责任审计的内容经济责任审计的对象是特定的人，是由特定人的任期来界定审计的范围和事项。
由于审计对象的特殊，经济责任审计内容也具有特殊性。
根据被审计者承担的经济责任范围，经济责任审计的审计内容除了财政财务收支活动外，还可能涉及被审计者任职期间的管理行为和管理结果。
31领导干部任期内内控制度情况。
审计人员在执行审计业务时,要对领导干部任期内内部控制进行测试,一方面是评价内部控制系统是否完备，设置是否符合国家的有关法律、法规和制度的规定；另一方面是评价内部控制的执行效果是否达到设计的目标，能否有效地防止违规违纪行为,确保财务管理、资金使用的有效性。
并据此确定审计工作的重点范围、审计程序。
32领导干部任期内财务收支情况财务收支管理是领导干部履行经济职责的主要体现。
领导干部任期内财务收支的审计,主要审查任期内单位财务管理是否严格执行国家现行财政法规和财经纪律；有无贪污、私分、侵占、挪用公款及公共财物等问题。
在资产管理上，审查账实是否相符，有无账外资产和资金体外循环及私设小金库行为；核实应收及预付款项是否真实及风险程度，有无呆坏账及虚设账户、潜亏挂账等行为等。
负债管理上，审查各种应付及预收款项是否真实；有无滥补乱发职工工资及乱支福利费等题。
在损益管理上，审查各项收入以及固定资产、在建工程等净损益的核算是否正确，有无任意调节成本和利润行为；有无乱计、乱摊成本费用等行为。
33领导干部任期内经济指标完成情况任期各年度经济责任目标的完成与否,是组织部门对领导干部任期经济责任进行考核和评价的重要依据。
审计人员应当针对领导干部所在单位职责、任务的实际情况,核实上级主管部门下达的主要经济工作目标任务和各项财务及生产指标的完成情况，查清有无弄虚作假、人为调节上报指标粉饰业绩的问题。
同时还要对领导干部在任期初和离任前的国有资产、债权债务和资本来源情况进行审查，并剔除各种客观因素的影响，评价领导干部在任职期间国有资产保值增值的情况。
全面评价企业生产经营管理状况和经营成果、确认领导干部任期内的经营业绩。
34领导干部任期内单位重大经济决策情况投资及重大经济决策事项是领导干部履行经济职责的集中体现，往往与领导干部本人的经济活动联系更为紧密。
这方面的审计主要审查任期内重大经济活动论证是否充分、决策是否经过集体讨论。
重点还要检查企业固定资产投资和技术改造情况，是否合理确定企业的投资方向和投资规模，有无擅自决策造成损失浪费、国有资产严重流失等重大经济问题，以评价企业领导人的决策水平和企业的生产发展能力。
35领导干部任期内个人经济行为情况审查领导干部及所在单位依法履行行政职能、行使管理职权过程中所决策、实施的重大经济事项及宏观经济活动的合法、合规、效益性的同时,审计其个人有无滥用职权，有无超越职权决策、盲目决策；是否违规报销应由其个人负担的各项费用，是否私设小金库为个人或小集体牟利等问题；检查其个人收入的合法合规性,有无侵占、挪用公款公物等行为。
对发现的问题要逐一核实，综合分析，以评价领导干部任期内廉政情况以及是否存在个人经济行为。
4做好经济责任审计的几点想法经济责任审计这些年虽然得到了快速发展，但总的看还是处于探索、研究阶段，面临着许多新的挑战。
我们必须立足经济责任审计工作的现状，潜心研究、大胆实践，不断创新，进一步提高经济责任审计工作水平。
41加强组织领导,健全各项制度领导干部任期经济责任审计是一项综合性的工作,政策性强,涉及面广,因此,党政领导是否重视是做好此项工作的关键。
各项制度的建立和完善，能够使使领导干部任期经济责任审计做到有章可循、有法可依。
从规范经济责任审计报告的内容和格式入手，对审计对象经济责任的界定、审计评价、处理处罚意见及审计报告的文字表述等提出规范化要求，推进经济责任审计工作的规范化发展。
使经济责任审计逐步走上了制度化、规范化、法制化的轨道。
42转变审计理念，拓展审计目标在关注经济责任审计常规内容的基础上，拓展经济责任审计的内容。
经济责任审计要从单纯评价、鉴定和披露领导干部履行经济责任情况，扩大到帮助其寻找管理漏洞、防止损失浪费、推动科学决策，促进其依法正确履行经济决策权、经济管理权、经济政策执行和监督权，从而更加突出经济责任审计的建设性职能，使经济责任审计更加客观、公正、全面。
43改变离任时审计的模式加强任中经济责任审计是经济责任审计发展的必然趋势。
经济责任审计要从以离任审计为主，转变为以任期内审计为主、并与离任审计相结合的新模式，发挥经济责任的预警作用，提高审计经济责任审计工作的时效性。
44深化经济责任审计调研为使经济责任审计适应时代的发展，对一些亟待解决的问题，反复进行专题讨论，认真研究经济责任审计的定位问题，研究改进经济责任审计工作的思路和具体措施，从而解决一些局部性、全局性的问题，在较高层次上发挥经济责任审计的宏观作用。
45加大经济责任审计成果的利用从制度上规定经济责任审计成果的运用，在运用方式、责任追究等方面要建立一套完备的程序，使经济责任审计成果能够落实到实处。
定期召开经济责任审计领导小组会议，研究解决审计中遇到的困难和问题，特别是对审计中发现的共性的问题进行通报；组织人事部门，将审计结果报告放入领导干部实际档案，作为干部管理的参考依据；纪检监察部门要建立廉政档案，把审计结果作为领导干部廉洁自律的重要依据。
通过上述做法将经济责任审计结果作为研究干部任免意见的直接参考数据，未经审计不得办理调离手续；定期对经济责任审计结果进行公告，强化审计的审计效果、提高审计监督力度。
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。